“通督啟神”針法治療神志病的理論探析＊

汪子棟，姜 婧，史術峰，田會玲，劉 浩，王 順，任菁鈺，楊佳一 ，李志剛 ＊＊

（1. 北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院 北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學護理學院 北京 100029；3. 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院 北京 100029）

神志病是指各種內(nèi)外因素作用下，人體陰陽失調(diào)，臟腑氣血津液變動，引起腦神經(jīng)功能失常，導致各種神志功能異常的一類疾病。其中，以神志異常為主要臨床表現(xiàn)的疾病，如癲病和郁病等[1]。隨著生活工作節(jié)奏加快，神志病已成臨床常見疾病，針灸作為補充替代療法對其作用顯著，而相較于藥物制劑，其療效確切、無毒副作用、無成癮性和方便操作等特點，逐漸得到臨床推廣使用。而關于指導針灸治療神志病系統(tǒng)理論的探究較鮮有。

李志剛教授，是我國著名的針灸學專家、博士研究生導師，北京中醫(yī)藥大學穴位研究中心主任，從事針灸臨床、教學和科研工作三十余年，對常見神志病具有一定研究，臨床治療具有豐富經(jīng)驗。總結提出“通督啟神”針法，重視多層面“治神”在神志病中治療，以通調(diào)督脈為方法，啟發(fā)神機為目的，臨床治療神志病療效顯著。

1 “神”是人生命活動的外在綜合表現(xiàn)

1.1 “神”的概念

《說文解字》中有“天神引出萬物者”，《廣韻》中“神，靈也”，中醫(yī)有關“神”的闡述頗多，“神者，水谷之精氣也”、“神者，正氣也”、“兩精相搏謂之神”，廣義上指生命的主宰，可統(tǒng)攝人體一切生理、心理活動，是生命活動的外在體現(xiàn)。狹義上指人的精神、意識、思維活動，可反映在五臟神、七情。神對機體生命有著重要的調(diào)節(jié)功能，也是反映生命力盛衰的外在綜合表現(xiàn)。《素問?八正神明論篇第二十六》言：“耳不聞，目明心開而志先，慧然獨悟，口弗能言，俱視獨見，適若昏，昭然獨明，若風吹云”。“神”雖無色無相，得神卻能慧然獨悟、獨明，若風吹云般豁然通透。

1.2 五臟藏神

五臟與情志活動密切相關，五臟功能不調(diào)，可引發(fā)神志病。而情志過度，同樣也會引起臟腑功能失常，如“怒傷肝”。正常狀態(tài)下，心是神形成的生理基礎，是保證神志正常的前提。有學者認為肝藏之魂為人類潛在的本體意識，影響心的神智。受后天環(huán)境的影響。肺藏之魄是基于精氣所發(fā)揮的功能，代表機體與生俱來的感知覺與運動本能。脾、腎所藏意、志是人類思維活動的重要環(huán)節(jié)，是經(jīng)思慮謀略產(chǎn)生的智慧[2]。五神對機體精神、意識思維具有不同的調(diào)節(jié)作用。而“心為五臟六腑之大主”，故有“神統(tǒng)魂魄，兼賅意志”一說[3]，“血、脈、營、氣、精神，此五臟之所藏也”。五臟藏神是五臟功能的外在表現(xiàn)。《靈樞·天年》“血氣已和，榮衛(wèi)已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。”神分屬五臟有不同的表現(xiàn)形式，五臟所藏之神（神、魂、魄、意、志），是五臟生理機能正常運行的外在表現(xiàn)。《類經(jīng)·臟象類》稱“意志思慮之類皆神也”。五臟神實為“同源用歧”，不同臟腑間可相互轉(zhuǎn)換且受臟腑功能影響。五臟神與記憶、意識、邏輯、思維推斷密切相關，是人體獲取外界信息并做出相關反應的重要調(diào)節(jié)，使氣血平和，神有所舍、盡得濡養(yǎng)，益于神志病的治療[4]。

1.3 腦為元神之府

現(xiàn)代醫(yī)學認為，腦主宰人體的生命活動，是生命活動的中樞。《素問·脈要精微論》言：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪也”。但中醫(yī)特有的臟腑辨證體系，依然以“心主神明”為主，直至李時珍方明確提出“腦為元神之府”這一觀點。張錫純曰：“腦中所藏為元神，心中所藏者為心神”，與現(xiàn)代醫(yī)學相適應。故有學者提出“心腦共主神明”[5]。素問有云“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為精……裹擷筋骨血氣之精，而與脈并為系，上屬于腦……目者，五臟六腑之精也，營衛(wèi)魂魄之所常營也，神氣之所生也”。《千金方·灸例》言：“頭者，身之元首，人神之所注，氣血精明，三百六十五絡，皆上歸于頭”[6]。《醫(yī)學入門》：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之”。由此可見，腦為元神之府，髓，受五臟精氣所養(yǎng)，故元神與臟腑功能密切相關。

2 “通督啟神”之理

2.1 督脈通，腦神明

督脈是聯(lián)絡五臟六腑與腦府之間的重要“橋梁”。督脈為陽脈之海，統(tǒng)領全身陽經(jīng)。主干行于人體后正中線上。《難經(jīng)·二十八難》[7]“起于下極之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦”。《甲乙經(jīng)》[8]補充“上巔循額，至鼻柱，陽脈之海也”。督脈循行與腦府密切相關。腦為元神之府，具有精神、意識、思維等功能，腦由髓匯集而成，“諸髓者，皆屬于腦”，腦髓賴督脈將腎之精元上引人腦。《醫(yī)學中中參西錄·醫(yī)論》言：“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦”。陽主神也，督脈作為陽脈之海，是腦府供給要道，督脈通調(diào)是腦髓得以腎元滋養(yǎng)，腦力充沛，元神旺盛的前提。

2.2 督脈、足太陽膀胱經(jīng)與五臟的聯(lián)系

腦是精、髓和神明高度匯聚之處。心主血脈，神居脈中，上供于腦，心腦相系，共調(diào)神明。從經(jīng)脈循行看，督脈、足太陽膀胱經(jīng)與腦府關系最為密切，研究顯示[9]，最常選上述兩條經(jīng)脈腧穴治療神志疾病。膀胱經(jīng)與五臟密切相關，其第一側(cè)線上的五臟背俞穴是臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，其可內(nèi)達五臟，外應于經(jīng)絡。刺激五臟俞不僅可調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)氣血，也可調(diào)節(jié)五臟的氣血陰陽。古人云“凡諸孔穴，名不徒設，皆有深意”，而第二側(cè)線上的五志穴[10]（魂門、神堂、意舍、魄戶、志室）以五臟所藏之神命名，為五神之所藏的部位，故善于治療神志疾病。腎主骨，生髓，髓通于腦。髓由腎精所化生。腎中精氣的盛衰與髓的盈虧有密切的關系。《奇經(jīng)八脈考》“督乃陽脈之海，其脈起于腎下胞中”。《素問·骨空論》論述了其分支“至少陰與巨陽中絡者，合少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎”“循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂絡腎”“其少腹直上者，貫臍中央，上貫心入喉上頤，環(huán)唇上系兩目之下中央。”可見督脈的三條分支，與腎經(jīng)、膀胱經(jīng)背腰部第一側(cè)線、任脈循行相互貫通。通過經(jīng)別的離入出合，全身臟腑之氣皆可輸注于背腰部足太陽膀胱經(jīng)。而督脈為陽脈之海，督統(tǒng)全身陽經(jīng)，其中一絡與膀胱經(jīng)在背腰部完全重合。故督脈也可通調(diào)五臟之原氣。督脈與膀胱經(jīng)循行密切聯(lián)系，同行于身背，皆入絡腦，在生理、病理上息息相通。故通調(diào)督脈可興運五臟，五臟健運，水谷精微則得以充沛，腦髓得營，元神得養(yǎng)，神機可啟。

精由五臟六腑之氣血所化生。故腦的功能正常取決于臟腑功能的和諧[11]。脾胃為后天之本，氣血生化之原。“五谷之精液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓”。水谷精微化而為血。可見精、血、髓同源，故腦髓的盈虧與五臟的正常運作相關。而督脈、膀胱經(jīng)是聯(lián)絡臟腑與腦府氣血的重要“橋梁”。腦髓充盈，元神得養(yǎng)，賴于各臟腑功能相適應及督脈、膀胱經(jīng)的氣血通調(diào)。故神志病的治療，以“通督脈”為除障、治結、療局部，以“調(diào)補五臟”為開源，治根，調(diào)整體。局部與整體相配合，通補兼施，標本兼顧。

從現(xiàn)代醫(yī)學角度，在大腦皮層、丘腦和脊髓等各級中樞存在神經(jīng)元，既可接受來自內(nèi)臟傳入的信息，可接收來自體表傳入的信息，或兩方面?zhèn)魅胄畔⑼渡渫徊课弧＿@種階段性分布及體表、內(nèi)臟信息傳遞的會聚現(xiàn)象，為背俞穴治療臟腑疾病提供了神經(jīng)解剖學的支持[12]。督脈與脊髓關系密切，各臟腑皆有內(nèi)臟神經(jīng)纖維分布，可通過影響大腦皮層、脊髓等高級中樞，可影響交感和副交感神經(jīng)對內(nèi)臟功能的調(diào)整。

3 “通督啟神”之法

“通調(diào)督脈，兼補五臟”是啟神的前提，神機復常是最終目的。李師常訓“上工治神”，神志病針刺療效的高低在于醫(yī)者能否“治其神，啟其神”。不同于僅強調(diào)治療時治神的重要。李師在臨床實踐中更將治神、啟神思想貫徹神志病診斷、治療、康復的全過程。

3.1 診察病人神色

“望而知之，謂之神”，神志病患者，神色言語異于常人。李師強調(diào)針刺之前應先觀察病人神態(tài)、言語反應、表情，即望兩目、眉間神色。可觀察患者整體狀態(tài)臟腑功能盛衰強弱，對病證有總體把握。所謂“得神者昌，失神者亡”。《靈樞?九針十二原》言:“方刺之時，必在懸陽，及與兩衛(wèi)，神屬勿去，知病存亡。”《靈樞經(jīng)校釋》：“懸陽為目”，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中認為懸陽，為鼻也，為明堂，五臟六腑氣色皆見于此。其解釋雖有不同，但均與“神”相關。“兩衛(wèi)”，“衛(wèi)（衞）”應為“衡”，《針灸甲乙經(jīng)》[8]記作“及與兩衡”。意指兩眉橫于目上及眉間印堂穴附近，這一帶為色診的主要部位。總結來看，懸陽指雙目，兩衛(wèi)泛指眉上及眉間印堂穴附近。望神屬四診之首，可快速獲取病情狀態(tài)、幫助選擇干預治療手段、推斷疾病進展與預后，即“見起色，知其病，命曰明”。

3.2 統(tǒng)攝患者之神

《素問·針解篇第五十四》“必正其神者，欲瞻病人目制其神，令氣易行也”。雙目是“神”所居之處，針刺前診察眉間與雙目神色，與患者產(chǎn)生眼神溝通，《靈樞?大惑論》言：“目者，五臟六腑之精也，營衛(wèi)魂魄之所常營也，神氣之所生也”。《靈樞·終始》言：“專意一神，精氣之分，毋聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針。”誘導患者將注意力轉(zhuǎn)移到治療部位，促進經(jīng)氣向治療部位流轉(zhuǎn)，益于得氣，從而提高治療效果。

3.3 醫(yī)者針下治神

《靈樞·行針》云：“或神動而氣先行，或氣與針相逢，或針已出氣獨行，或數(shù)刺乃知，或數(shù)刺而病益劇，”因不同人固有血氣的多少存在差異，有陽氣足、有陰氣盛，故對針刺后反應敏感程度不同。針刺過程及時捕捉病人神情的化，隨時調(diào)整用穴、針刺手法及刺激強度，避免發(fā)生病人由于過度緊張，產(chǎn)生滯針、暈針等不良反應，使患者可持久的維持一種平和寧靜的狀態(tài)，利于疾病康復。“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而氣隨。神不朝而勿刺，神已定而可施。”，李師常告誡，上工治病定是讓患者感覺非常舒適。隨師侍診時，常見李師施針后，神志病患者少頃便發(fā)鼾聲入睡，其治神、安神之效可見一斑。施術過程中，醫(yī)者注意力高度集中。李師常誨，下針須“手如握虎，心無內(nèi)慕，如待貴人不知日暮”，醫(yī)者只有如臨深淵、謹小慎微的專注才能敏銳捕捉經(jīng)氣的虛實與得失。正如《素問·針解篇》“經(jīng)氣已至，慎守勿失者，勿變更也。深淺在志者，知病之內(nèi)外也。近遠如一者，深淺其候等也”。強調(diào)獲取得氣的時機。伏如橫弩，起如發(fā)機。進針前后，準確地找尋施術部位，能夠根據(jù)各種情況，適當處理。未得氣時守神侯氣；得氣后辨氣、守氣、把握補瀉時機，隨證補瀉。得此法，可謂上工。

3.4 醫(yī)言治神

醫(yī)生話語在診治神志病中的效果，往往容易被人忽視。李師常訓“會說的嘴”是優(yōu)秀醫(yī)者的必備技能。語言溝通是一門學問，常言道：“一句良言三冬暖，惡語傷人六月寒”，在醫(yī)患關系大為緊張的今天，醫(yī)患之間缺乏信任，多因雙方缺乏合理有效溝通。導致患者治療過程中依從性差，折扣治療效果，嚴重會造成醫(yī)患糾紛。而醫(yī)生忽視溝通技巧，習慣用醫(yī)學專業(yè)術語與患者交流，易致患者理解偏差[13]。李師言傳身教，診病時專注細致嚴謹，解釋病情慣用比喻生動形象、方便患者理解。對于情緒低沉的患者，李師常以幽默風趣的溝通技巧，帶動患者情緒，調(diào)暢情志。強調(diào)能讓患者“身心舒適”方為上工。良好的溝通，不僅可拉近距離，減少醫(yī)患摩擦。于神志病患者更能起到很好的心理安慰，使患者更加信任醫(yī)者，積極配合治療[14]。如特魯多醫(yī)生所言：“有時治愈，常常幫助，總是安慰”。

3.5 平素養(yǎng)神

醫(yī)者自養(yǎng)浩然正氣，是準確診病的前提基礎。患者精神內(nèi)守、也是疾病康復的保障。素問開篇不言治病之術，首推養(yǎng)生、攝生之法。可見“未病先防”的重要性。“上工不治已病治未病，病已成而后藥之，猶如渴而穿井，斗而鑄錐，豈不晚乎？”李師重視患者日常自我養(yǎng)護，常科普養(yǎng)生鍛煉方法，要求患者應時而動以強其形，秉持“恬淡虛無、怡然自得”的生活態(tài)度以養(yǎng)其神。

4 “通督啟神”之方

基于五臟-督脈、膀胱經(jīng)-腦府，在生理病理上與對神志的密切關聯(lián)。李師總結多年臨床治療腦病經(jīng)驗提出“通督啟神”針法，以通調(diào)督脈為手段，以啟發(fā)“神”用為目的，注重配以調(diào)節(jié)五臟神，用以指導治療臨床常見神志疾病。選用百會、印堂、人中為主穴，配以五臟之背俞穴、五志穴。通督脈，調(diào)五臟，養(yǎng)腦神，啟神機。

4.1 主穴：百會、印堂、人中

百會，屬督脈，與手足陽經(jīng)交會于巔頂，又名“三陽五會”。居“陽位”便于調(diào)動諸身之陽。《景岳全書·中興論》[15]“陽主神也”，助腎中真陰、真陽之氣醞釀化合沿督脈上升而灌注于腦，溫養(yǎng)腦神。《靈樞·海論篇》“腦為髓之海，其輸上在其蓋”，足太陽經(jīng)從此入絡腦，髓海之氣上出于此，故此穴最易通腦府[16]。《針灸資生經(jīng)》“百會百病皆主”。從現(xiàn)代解剖學觀察，百會深層為大腦皮層運動區(qū)和中央小葉附加運動區(qū)，淺層局部為帽狀腱膜，周邊向中央有左右顳淺、動靜脈吻合網(wǎng)，分布有枕大神經(jīng)和額神經(jīng)分支，通過板障血管內(nèi)外溝通，因此針刺百會，可改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，促進大腦血液循環(huán)[17]。

印堂位于兩眉之間，《靈樞·五色》眉間名為“闕”，是診斷患者神色、判斷病情的重要部位。道家將印堂處稱為“上丹田”，是人體“精、氣、神”匯聚處。具有鎮(zhèn)驚醒神，醒腦通竅明目的功效。現(xiàn)代解剖觀察，印堂位于前額葉皮質(zhì)在體表投影區(qū)內(nèi)。前額葉是控制情緒的高級中樞，經(jīng)顱刺激可增強調(diào)節(jié)壓力的能力[18]。研究發(fā)現(xiàn)，印堂具有鎮(zhèn)靜、安神定志的作用，對抑郁、失眠等神志病確有療效[19-21]。針刺印堂穴可將信號沖動傳入與情緒關系密切中樞腦區(qū)：中腦下丘和腦橋、藍斑、中縫核等，可上調(diào)去甲腎上腺素、多巴胺，抑制5-羥色胺轉(zhuǎn)運體等[22-24]，調(diào)控與疼痛及情緒有關神經(jīng)遞質(zhì)的釋放發(fā)揮治療作用。

人中穴：亦名水溝，乃人之鼻下口上，身居乎天地中，故名“人中”。該穴具有醒神開竅，交通陰陽的作用。穴居鼻唇溝上1/3 處，與“心”居人身上1/3 遙相對應，蓋可通心神。其穴上通鼻之天氣，下接口之地氣。又臨近任督交接處，可順接陰陽，使天地之氣相通，則神清氣爽。《甲乙經(jīng)·陽受病發(fā)風》“不能水漿，僻，水溝主之”。《甲乙經(jīng)·陽厥大驚發(fā)狂癇》“癲疾互引，水溝及齦交主之。”《席弘賦》：“人中治癲功最高，十三鬼穴不須饒。”《肘后備急方》：“救卒死……令爪其病人人中，取醒”[25]。臨床常用于驚厥、休克、急性扭傷、腦血管疾病及精神類疾病[26]。研究表明，針刺人中可有效改善卒中缺血腦區(qū)的血流灌注、提高能量代謝、促進缺血損傷修復[27-28]。三穴配伍共達通督啟神之效。

4.2 配伍：臟腑背俞穴、五志穴

調(diào)節(jié)五臟功能，利于精、氣血、津液的化生，充盈腦髓，此為治神、調(diào)神之本。督脈雖不拘于十二經(jīng)。不系于正經(jīng)陰陽，無表里配合，別道奇行，但卻統(tǒng)領諸陽經(jīng)，其分支與膀胱經(jīng)背部側(cè)線重合，兩經(jīng)氣血可相互滲灌。督脈氣血的充盈，賴于正經(jīng)氣血的溢蓄灌溉，五臟功能正常，氣血生化豐足，督脈充盈，陽氣得彰，陽氣精則養(yǎng)神。“五臟者，所以藏精神氣血魂魄者也”，五臟與神志密切關聯(lián)。在神志病中，尤其以情志低沉、消極、悲觀、負能量居多的患者，可視為“陰證”，臟為陰恰與此相對應。本著“陰病治陽”“治臟者治其俞”的治則，故李師臨床在主穴基礎上，常配五臟背俞穴、五志穴，激發(fā)五臟之原氣，通調(diào)五臟神、充盈督脈，調(diào)和周身氣血陰陽，載水谷精微上注腦髓，以養(yǎng)腦神。

5 “通督啟神”之術

手法是針灸技術的核心，也是影響療效的關鍵。李師教導當守神練針，以達“力與氣合”“氣與意合”“意與指合”的境界。進針技巧：術者力貫針中、帶力進針，使針-患者經(jīng)氣-醫(yī)者意念-醫(yī)者刺手相合，不可過拘泥于術式外形，應及時把握得氣時機隨證補瀉。李師常選取俯臥、仰臥兩種體位：①先取患者俯臥位（陽面），局部皮膚常規(guī)消毒。針刺雙側(cè)五臟背俞穴、五志穴，順序先下后上，用1.5 寸無菌針灸針，針身與腧穴部位皮膚呈約45°夾角向下斜刺，迅速透皮，針入0.5～0.8寸，小幅度提插、捻轉(zhuǎn)手法使之得氣；針刺百會時用1.5 寸無菌針灸針，向前平刺快速透皮，進針約0.8～1.0寸。為增強啟神功效，李師常采用雙針交叉對刺百會穴，僅小幅度捻轉(zhuǎn)使局部酸脹、沉緊。留針約15 min后，起針。②囑患者改為仰臥位（陰面），針刺印堂，左手拇、食二指將穴位局部皮膚捏起，右手持1 寸無菌針灸針從捏起的上端向下平刺0.3～0.5寸，行小幅度捻轉(zhuǎn)手法，使針感下篡到鼻柱，局部有沉緊感；針刺人中時，向上（鼻中隔方向）斜刺0.3～0.5 寸，行小幅度快速提插手法，加強刺激，以患者眨眼、出現(xiàn)微痛表情為度。留針約15 min 后起針。李師注重行針時要以意領氣，從“靜”中下功夫。

6 討論

本文從“理、法、方、術”不同層面，對李志剛教授“通督啟神”針法治療神志病的理論進行了總結。首先，選以督脈、膀胱經(jīng)為主的腧穴以統(tǒng)領全身陽經(jīng)氣血。頭面部的主穴加軀干部的配穴，是局部靶向與整體觀念相協(xié)調(diào)、求標與治本相結合的治神思想。再者，李師重視醫(yī)患溝通，將“治神、守神”思想貫穿神志病預防、診治、康復全過程。“通督啟神”針法的提出，是基于腦神-督脈-五臟神之間的密切關聯(lián)，以“通調(diào)”督脈為綱，兼蓄調(diào)理五臟為治本，調(diào)和全身氣血、陰陽，使神得以養(yǎng)，神機復常。其理論內(nèi)涵為臨床神志病的治療提供了新的思路和理論參考。