下肢動脈血栓栓塞1例的漏診原因分析及預防措施

王海云 丁曉云 王 群 伍向陽

急性下肢動脈血栓栓塞是臨床急危重癥，若診斷處理不及時，可導致患者截肢甚至死亡的嚴重不良后果。下肢動脈栓塞的栓子主要來源于心臟或其近側壁脫落的栓子或自外界進入動脈的栓子，被血流推向遠側，阻塞動脈血流而導致肢體缺血甚至導致肢體壞死的一種病理過程[1]。動脈栓塞的風險因素有心房纖顫、左房黏液瘤、感染性心內膜炎、心臟瓣膜置換術后、人工血管置換術后和動脈硬化等，其中以房顫最為常見[2]。因此，對于有動脈栓塞高危因素的患者，入院時及時做好評估、篩查，以重點監測和把控。

1 臨床資料

患者，女性，73 歲，系家中摔倒致腰背部疼痛1 天于2019 年6 月19 日步行入我院創傷骨科，影像學檢查示胸12 椎體壓縮性骨折。體格檢查：脊柱生理彎度存在，四肢活動自如，胸背部壓痛陽性，胸腰段活動受限，余無明顯異常。術前心電圖檢查示房顫心律，接心電監護儀示持續房顫波。予入院宣教，臥床休息。既往史：1 個月前查出有高血壓病史，規律服藥。患者于6 月26 日在全麻下行“胸椎骨折切開復位內固定+球囊擴張骨水泥內固定術”，術后安返病房，病情平穩，雙下肢感覺運動未見異常。術后予常規治療與護理。術后6 h予常規心電監護及低流量鼻塞吸氧。心電監護示患者血壓稍高、心律持續為房顫心律，余無明顯異常。次日患者主訴左下肢稍酸脹麻木。告知醫生，囑繼續加強病情觀察和下肢功能鍛煉。6 月28 日和29日患者多次主訴患肢麻木疼痛不適，均告知醫生，未予重視。6 月30 日出現患肢皮膚溫涼，顏色蒼白，腫脹，觸痛明顯，活動時加重，足背動脈不能觸及，足趾SpO2測不出，立即通知上級醫師，予急行下肢血管彩超檢查示：左側髂外動脈、股動脈至足背動脈閉塞。請血管外科會診并接入手術室，急行“左下肢動脈血栓取栓術”，術畢安返病區，查體見左下肢腫脹明顯，左踝以上皮溫較前回暖，左足皮溫仍較低，足趾SpO2測不出。醫囑予吸氧，心電監護，靜脈滴注溶栓藥物，堿化尿液及抗凝等治療，同時監測血尿常規、止凝血、肝腎功能、肌紅蛋白、心肌酶譜等指標，記24 h出入量，加強液體管理和患肢末梢血運及感覺運動觀察。7 月1 日左膝以下至踝部以上肢體腫脹加重，皮溫升高，皮膚見散在芝麻大小的張力性水皰，左足皮膚溫涼，足背動脈不能觸及，再次請血管外科急會診并行“左下肢動脈血栓取栓術”。二次取栓后患者足背腫脹加重，足背動脈搏動不能觸及。足趾皮膚溫涼并逐漸出現發紫、發黑，SpO2測不出。在原治療基礎上，加上間斷按摩足底、足趾，以促進側支循環建立。患者于7 月28 日轉入地方醫院繼續治療，出院后3個月隨訪，患者左足仍腫脹，感覺未恢復，行走不便，給患者的生活造成嚴重不良影響。

2 原因分析

2.1 動脈栓塞形成原因

2.1.1 基礎疾病因素 本例患者有房顫病史，有研究表明，房顫是外周動脈血栓栓塞的獨立危險因素[3]。房顫患者左心房內血流滯緩呈緩慢回旋渦流狀態、左心房內壓增高以及低左心室射血分數均是血栓形成的高危因素[4]。

2.1.2 創傷、手術因素 胸椎骨折患者的圍術期需要臥床休息，血流減緩，術前術后一段時間禁食、水，機體在一定程度上處于脫水狀態，血液黏滯度上升，呈高凝狀態，增加了血栓形成和栓塞的風險。

2.2 漏診原因分析

2.2.1 前期重視不夠 患者系T12椎體骨折術后，在患者主訴左下肢麻木時，誤以為是全麻術后長時間臥床壓迫下肢血管、手術創傷導致局部水腫壓迫神經根，而致下肢肢體麻木，造成漏診，錯過了最佳治療時機，延誤了病情。

2.2.2 理論知識和臨床經驗缺乏 下肢動脈栓塞在各類動脈栓塞案例中較為少見。有研究表明，房顫所致的動脈栓塞中，以腦動脈栓塞最為常見，其次是內臟動脈如腸系膜上動脈、腎動脈栓塞等，四肢動脈栓塞則較少見[5]。科自建科以來未有前例，醫務人員對于下肢動脈栓塞的經驗嚴重不足，因此護士在病情觀察中和醫生在判斷病情時都缺乏臨床經驗支撐，不能預見性地發現問題，做出及時準確地處理，導致漏診的發生。

2.2.3 醫護人員責任心不夠強 醫護人員的責任心不強，在患者出現病情變化時，沒有引起足夠的重視，也是導致漏診的原因之一。

3 預防措施

3.1 加強理論學習，提升業務能力 組織全科進行下肢動脈栓塞相關知識學習，對此次個案病例進行討論、總結，加深印象。

3.2 提高責任意識 強化醫護人員的責任心、細心及耐心，重視患者的每一次不適主訴，勤觀察、勤匯報、勤處理。

3.3 制定下肢動脈栓塞高危患者篩查及處理預案 ①做好入院篩查，排查出血栓高危人群：心房顫動；血黏度升高；主動脈瘤腔內血栓脫落病史；動脈硬化斑塊病史；細菌性心內膜炎；人工血管移植術后；心臟瓣膜置換術后；左房粘液瘤；心導管檢查術后。②對于高危人群完善相關檢查：心臟彩超、止凝血、D-二聚體、肝腎功能、肌鈣肌紅蛋白及心肌酶譜、必要時行血管超聲檢查。③加強病情觀察，重視患者的不適主訴和陽性檢查指標，對于高危人群特別要注意觀察患者肢體的末梢感覺運動和血運情況。④對于已經發生的動脈血栓栓塞患者，積極配合醫生做好患者的診療和護理工作。其護理要點主要有：遵醫囑持續與心電監護及吸氧；加強病情觀察，每班記錄患肢末梢動脈搏動、患肢周徑、皮色皮溫、感覺運動情況；患肢體位保持自然伸直，勿抬高，患肢注意保暖，但禁用熱敷、烤燈等熱療措施；加強液體管理，記錄24 h出入量；進行溶栓抗凝治療期間注意觀察患者有無出血征象；密切觀察患者有無骨筋膜室綜合征、肌腎綜合征、心衰、腎衰、其他部位栓塞等并發癥。此外，還應做好患者的心理護理。

4 小 結

下肢動脈栓塞患者起病隱匿，病情進展快，治療不及時可造成下肢急性缺血壞死，導致截肢甚至死亡的惡性后果。因此，對于發病前期的判斷和識別顯得尤為重要。本文通過對1 例漏診患者進行的回顧性分析，既是經驗，也是教訓，使臨床一線人員對下肢動脈栓塞有了更加充分的認識和重視。作為臨床護理人員，應制定下肢動脈栓塞高危患者篩查及處理預案，在患者入院時要做好全面評估，篩查出高危患病人群。對于高危患者，完善檢查，做好病情監測，重點防范。對于已發生的動脈栓塞患者，積極配合醫生治療，落實各項治療護理措施。