神經內鏡：歷史、現狀與未來

劉衛平，趙永博

空軍軍醫大學西京醫院神經外科(西安710032)

神經內鏡手術具有高清晰視野、抵近觀察的優越特性，同時由于其對正常腦組織結構造成的損傷小，并發癥發生率較低，且治療效果較好，在神經外科得到廣泛應用。使用內鏡的外科醫生可以通過非常小的切口進行復雜的手術，特別適合腦和脊髓這類需要進行微創精細手術操作的部位。目前，神經內鏡手術已經被應用于梗阻性腦積水、各種腦室內病變、顱底腫瘤和脊柱病變等。

1 神經內鏡的發展歷史

從歷史上看，使用內鏡治療神經外科疾病的最初嘗試可追溯到20世紀初[1]。神經外科醫生Walter E.Dandy[2-3]、William J.Mixter[4]、Tracy J.Putnam[5]和John E.Scarff[6]等是該項技術的開創者，為如今的神經內鏡技術奠定了基礎。然而，由于當時可用儀器設備的技術限制，大多數早期的神經內鏡手術都遇到了困難[7]。在經過數十年的發展后，神經內鏡技術迎來了一個持續的復蘇時期，這歸功于現代神經治療領域先驅們的努力，他們逆水行舟，忍受著同行們的批評與指責，重新嘗試70年前發明的這項技術[1]，使得神經內鏡治療的應用領域極大地擴展。1952年，努爾森和斯皮茨[8]開創了腦室腦脊液分流時代，標志著神經內鏡最初時代的結束。20世紀70年代，隨著內鏡成像水平的提高，興起了神經內鏡第三腦室造瘺術(Endoscopic third ventriculostomy，ETV)治療梗阻性腦積水的熱潮。1978年，Vries總結了5例腦積水的治療經驗[9]。在這些患者中，他用纖維內鏡證明ETV在技術上是可行的。1990年，Jones及其同事報道了24例不同形式的腦積水病例，其ETV無分流治療成功率為50%。4年后，該治療小組將103例腦積水患者的ETV無分流治療成功率提高到了61%[10]。目前，ETV主要用于治療良性導水管狹窄或導水管周圍壓迫性腫塊所致的梗阻性腦積水，而該技術的成功率也提高到了80%～95%[7，11]。

2 當前神經內鏡治療的狀況

除了最初的腦積水治療外，神經內鏡的應用范圍已經涵蓋了幾乎所有類型的神經外科疾病種類，如顱底手術[12]、腦實質內活檢和切除術[13-14]、腦室內病變治療[15]、微創脊柱手術[16]和周圍神經手術[17]等。

2.1 腦積水的治療 ETV是治療梗阻性腦積水的常用標準療法。它是治療導水管狹窄性腦積水的首選方法，成功率達60%以上。它對中腦及其頂蓋區病變引起的腦積水同樣有效[18-19]。ETV對腦積水的療效因腦積水的病因和患者年齡而異。在低齡兒童中先天性腦積水及合并脊髓脊膜膨出的腦積水治療效果不佳，但在大齡兒童和成年人中治療成功率較高[7，18]。

ETV常被用于中線部位后顱窩腫瘤患者術前并發的嚴重腦積水的緊急治療，也適用于術后腦積水的治療，并作為分流植入術的替代手段[7，11]。

神經內鏡，尤其是電子軟性內鏡，也被用于其他復雜形式的腦積水。內鏡下腦室中隔或透明隔造瘺術可治療孤立性側腦室。因各種原因需進行的腦室開窗術也可在內鏡協助下進行。導水管成形術最近被報道用于治療第四腦室閉鎖綜合征。此外，神經內鏡技術已經擴展到室間孔成形術和第四腦室造瘺術等[7，20]。

2.2 顱底病變的治療 顱底腫瘤的神經內鏡治療開始于Carrau團隊[21]，他們最早介紹了經鼻蝶垂體瘤切除術的相關經驗。De Divitiis等則將該方法進一步擴展到包括鞍區和鞍旁區的其他病變的治療中[22]。經鼻內鏡雙側入路可顯示前顱底向上至雞冠、向下至頸2水平的腫瘤。內鏡技術使用最多的經鼻腔-蝶竇入路目前已普遍應用于垂體腺瘤和顱咽管瘤的手術切除，效果良好，復發率低[1]。鞍區或鞍上、海綿竇、前顱底、斜坡等部位各種性質的腫瘤，甚至所有起源或侵及顱底的各種病變，如腫瘤(腦膜瘤、脊索瘤、Rathke囊腫、視交叉膠質瘤)、創傷、血管病變、先天異常和炎癥，都可以通過合適的內鏡入路進行治療。

經鼻腔-蝶竇-鞍結節/平臺入路主要用于侵犯鞍上的垂體腺瘤、鞍結節腦膜瘤和某些顱咽管瘤等鞍上病變的切除。經鼻腔-蝶竇-篩板入路主要用于嗅溝腦膜瘤、侵犯前顱底脊索瘤等前顱底病變的切除。經鼻腔-蝶竇-斜坡入路主要用于斜坡脊索瘤、巖斜腦膜瘤等斜坡病變的切除。經鼻腔-枕骨大孔/顱頸交界入路主要用于枕骨大孔區病變如腦膜瘤等的切除。經鼻腔-海綿竇入路在經鼻腔-蝶竇入路的基礎上向外側擴展，能充分顯露蝶竇側壁，適用于起源于或侵入海綿竇的病變的治療。經鼻腔-上頜竇-翼突-顳下窩入路適用于治療累及翼腭窩和顳下窩的病變，如神經鞘瘤等。

內鏡已經應用于腦脊液鼻漏的治療。這種鼻漏通常由外傷或醫源性顱底破裂引起，也可能繼發于炎癥、腫瘤和假瘤綜合征。顱底缺損可以通過內鏡下的組織平面重塑以及顱腔和鼻腔的多層重建進行修復。小的骨缺損可以用單層自體脂肪或筋膜填塞，然后用組織封閉劑進行封閉。較大的顱底缺損伴大量腦脊液漏時需要多層修復，可以先將自體脂肪移植至骨缺損處，然后利用闊筋膜、骨性支撐和組織封閉劑來閉合。而更大的顱底缺損則可以用密閉墊片來填充封閉。

2.3 囊腫及腦室內腫瘤的治療 鞍上或四疊體蛛網膜囊腫伴腦積水是內鏡開窗手術的良好適應證。大多數腦室內囊腫或腫瘤患者伴有腦積水，這更凸顯了內鏡手術治療的優勢，因為可以同時進行腦脊液分流和腫瘤切除治療[23-24]。內鏡腫瘤活檢術是一種被廣泛認可的診斷腦室內腫瘤的方法，其診斷準確率可達90%以上，并發癥風險小于3.5%。對于生殖細胞腫瘤、下丘腦/視神經通路浸潤性膠質瘤和朗格漢斯細胞組織細胞增多癥，可通過內鏡活檢確定。內鏡下切除術適用于膠樣囊腫或腫瘤。大多數情況下，內鏡下通過側腦室切除膠樣囊腫在技術上是可行的，除非囊腫體積太大而致門羅孔處靜脈損傷風險增加[1，25]。經腦室鏡腫瘤囊腫切除或減壓術可暫時或永久地緩解梗阻性腦積水或視力障礙，同時可用于顱咽管瘤、下丘腦或視交叉性星形細胞瘤、鞍上或松果體生殖細胞瘤的治療。內鏡下腫瘤切除手術的成功與否取決于腫瘤大小和血供情況。腦室外蛛網膜囊腫位于外側裂或大腦縱裂及后顱窩，內鏡下開窗手術可以安全地使囊液進入周圍的蛛網膜下腔[23]。

2.4 神經內鏡經顱手術 內鏡在亮度和視野方面的改善使得在腦實質進行手術成為可能。鎖孔開顱技術與手術入路相結合使得借助輔助導航系統的內鏡手術能夠接近腦實質病變。內鏡切除術通過工作鞘伸入器械，進而利用吸引管、瘤鉗、顯微剪、單極或雙極電凝等多種器械進行病灶切除。為了確保內鏡操作有良好的視野，術中良好的沖洗、吸血和清洗非常重要[1]。根據腫瘤的性質，可以通過內鏡進行病灶的部分或全切除。但腦實質內鏡手術的應用范圍仍比較局限，主要包括供血相對不太豐富的腫瘤、海綿狀血管瘤、腦實質內血腫、腦梗死和腦膿腫。在這些腦實質病變的治療中，該技術被證明是精準和安全的，因此可能在將來用在更多的腦實質病變治療中[1]。

內鏡顱鎖孔手術入路最常用乙狀竇后入路，適用于治療橋小腦腳區、巖斜區、枕骨大孔區病變，包括累及顱底該區域Ⅴ-Ⅻ腦神經的神經鞘瘤、腦膜瘤及神經血管疾病等。

內鏡聯合顯微鏡手術可用于表皮樣囊腫手術、動脈瘤手術和微血管減壓手術，以及在顯微手術中進行觀察等。在微血管減壓手術中，也可應用神經內鏡尋找、確定責任血管，當顯微鏡下成功分離責任血管后，通過內鏡觀察分離是否完全，并仔細觀察有無其他責任血管。

2.5 脊柱疾病的內鏡手術治療 近十年來，神經內鏡在硬脊膜內外疾病的手術治療中得到了越來越多的應用。它是微創脊柱手術的重要組成部分，已擴展到交感神經切斷術、椎間盤切除術、腰椎椎板切開術、前路脊柱重建術、腫瘤和囊腫切除術[26]。其中，內鏡椎間盤切除術多在胸腰段椎體區域進行。

3 我國神經內鏡治療的現狀

目前，隨著我國內鏡神經外科的快速發展，內鏡設備和手術已基本達到甚至在某些方面超過該項技術的世界先進水平。大型神經外科內鏡中心的疾病診斷和治療效果也符合國際標準。在顱底內鏡手術中，垂體腺瘤的手術已經變得越來越成熟。經鼻內鏡手術治療顱咽管瘤、鞍結節腦膜瘤等硬膜下腫瘤也日趨完善。側顱底手術也在逐漸發展。在腦室鏡檢查、腦積水和蛛網膜囊腫手術方面也取得了新的進展。開展脊柱內鏡手術的醫院增多，脊柱內鏡技術的應用范圍越來越廣。在經顱內鏡治療中，內鏡與顯微鏡聯合應用的優點已被越來越多的神經外科醫生所接受。腦出血的內鏡治療已日益成為治療的標準。全內鏡下各種經顱手術入路的探索為內鏡技術的應用開辟了新的領域。目前，有多家醫院的神經外科每年完成的內鏡下經鼻垂體腺瘤切除手術超過200例。盡管在一些醫院經鼻蝶顯微手術仍多于內鏡手術，但內鏡手術已顯示出強大的生命力和顯著的增長趨勢，手術數量和比例持續增加。此外，我國在某些罕見疾病的診斷和治療方面也處于領先水平。北京天壇醫院2016年共報告內鏡下經鼻顱底脊索瘤161例，是近年來報告最多的病例。手術切除率為77.0%(124例)，復發率為44.7%(72例)，5年生存率為65.2%(105例)，與國際水平相當[27]。2011年，北京天壇醫院報告，采用神經內鏡治療鞍上蛛網膜囊腫73例，為近年來最大病例報告數量，治療有效率為90.4%[28]。未來，我國神經內鏡治療需要向地區均衡化發展，以縮小地區之間治療水平的差距，同時要進一步加強國際交流，緊跟國際最新技術發展，不斷創新和完善相關診療技術。

4 展 望

攝像和光學技術設備的不斷小型化、手術器械設計的創新、新型導航或機器人系統的引入、新技術的研發和改良，如多端口及3D、4K等內鏡手術，內鏡輔助的顯微外科手術等，使神經內鏡治療具有光明的發展前景。內鏡手術將從腦室和顱底病變的治療擴展到腦實質內病變的治療。這些進展對內鏡輔助的顯微外科技術的發展具有重要意義。

未來的發展目標還包括神經外科的遠程機器人控制系統、共享控制系統甚至全機器人遠程手術系統。納米技術的發展有助于實現超顯微神經外科治療。因此，神經內鏡有望成為現代神經外科最常用的檢查和治療手段，為顱腦系統疾病的治療帶來深遠的影響和顯著的益處。