基層醫院的自制球囊在預防產后出血中的臨床研究

廣東省連州市人民醫院（513400）安元松 李海暉 成維婷 鐘歡 賴巧茹

產后出血（PPH）是孕產婦高致死的高風險事件，是我國產婦死亡的首要原因，近年來我國二胎政策的全面開放，高齡產婦的人數顯著增加[1]。國際上，Bakri球囊已經被列入產后出血的治療指南，2012年引入國內，并得到多個權威婦產科學術組織認可[2]，但在基層醫院中，少部分患者因家庭原因對Bakri球囊的費用有著沉重的經濟壓力，自制球囊宮腔填塞壓迫止血的原理近似于Bakri球囊，故本研究收集了我院經陰道分娩，胎盤娩出后持續陰道流血，使用一線止血方法治療后效果欠佳的患者，使用兩種球囊宮腔填塞止血，并對其療效進行分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月～2018年10月在我院住院經陰道分娩的患者，將患者分為兩組，Bakri球囊組30例和自制球囊組25例。Bakri球囊組初產婦15例，經產婦15例，平均年齡（28.3±11.2）歲，平均孕周（37.3±1.8）周。自制球囊組初產婦15例，經產婦10例，平均年齡（27.8±10.0）歲，平均孕周（36.8±1.5）周。兩組患者一般資料相比無差異（P>0.05）。患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 自制球囊組：采用一次性單腔導尿管，無菌操作下自制一個球囊（自制方法：選用一條一次性單腔導尿管，取一雙7號無菌手套，剪取食指備用，將備用的食指套與單腔尿管的頭端，用4號或7號絲線纏繞數周后打結（絲線的松緊度以可以注入液體為宜），鉗夾制備的導尿管經陰道置入宮腔，觸及宮底，陰道內填塞無菌紗15～20塊，防止球囊脫落，經導尿管注入生理鹽水400～500ml，根據注水壓力或床邊B超探查球囊充盈位置及程度判斷球囊充分壓迫宮腔，4號或7號絲線扎閉單腔尿管的尾端。觀察陰道流血量，通過稱重法計量。觀察2h內無活動性陰道流血，為治療成功，觀察期間予以抗生素預防感染治療，于24h取出球囊，取出前應分次逐步放出生理鹽水，同時加強宮縮，使子宮順應收縮，避免出現二次或多次出血。若陰道流血持續增多，達800ml考慮球囊治療失敗改用其他手術方式治療。此類患者退出觀察組。

Bakri球囊組：采用Bakri球囊壓迫治療，Bakri球囊按照患者產后子宮形態設計，注入400～500ml生理鹽水至推送阻力較大或B超探查球囊的位置及與宮腔肌壁見有無間隙后適時停止，通過產生由宮腔內向宮腔外的壓力，從而起到壓迫止血的作用。放置時間達24小時[3]。通過引流袋計宮腔引流量。若引流量持續增多出血達800ml，考慮填塞失敗，改用其他手術方式止血。此類患者退出對照組。

1.3 指標測定 觀察兩組患者術中出血量、產后2h陰道出血量，并檢測產后24h血紅蛋白（Hb）水平，記錄兩組平均手術時間、產后24h體溫及住院費用，分析兩組術后并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0處理數據，計量資料以表示，采取t檢驗，計數資料采取x2檢驗，P<0.05時有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者止血效果分析 自制球囊組術中出血量（673.7±86.8）ml、產后2h陰道出血量（20.4±33.7）ml、輸血量（79.5±24.2）ml，Bakri球囊組的分別為（687.9±83.2）ml、（29.5±30.2）ml、（80.5±20.6）ml，且兩組產后24h血紅蛋白（Hb）水平分別為（129.4±42.5）g/L、（117.6±37.2）g/L，組間比較均無明顯差異（P>0.05）。

2.2 兩組臨床治療結局比較 自制球囊組與Bakri球囊組手術時間比較，（102.7±34.2）minVS（81.2±21.8）min，治療總費用比較（2220.4±324.8）元VS（4368.5±280.6）元，組間差異明顯（P<0.01）。兩組患者產后24h體溫無統計學差異（P>0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥分析 自制球囊組術后并發癥發生率為23.33%，Bakri球囊組為20.00%（P>0.05）。

3 討論

3.1 孕婦PPH的現狀分析 引起PPH最常見的發病原因是子宮收縮乏力，分娩后并發子宮收縮乏力的孕婦比例占5%，而其中80%的產婦出現產后出血，發病率極高。在基層醫院，血源的極度缺乏迫使臨床醫生需要早期識別高危產婦，陰道流血量在尚未達到產后出血診斷標準時及早地干預，對預防PPH的發生以及減少PPH引起的并發癥至關重要。同時，基層的很多患者經濟條件一般，Bakri球囊的費用相對較高，考慮到患者及其家屬的經濟情況以及他們對病情的期望值和接受度，除了保證生命安全外，還需盡量保留患者的生育能力，這對治療提出更多挑戰。

3.2 自制球囊在PPH應用優勢分析 本研究中，因考慮到基層醫院部分患者的經濟原因，在Bakri球囊廣泛應用于臨床并取得明顯療效的同時，我院醫生給部分患者在陰道流血量達400ml時盡早采用自制的球囊填塞止血，經本研究結果發現，在陰道流血量達400ml，仍有持續陰道流血時盡早填塞球囊，自制球囊與Bakri球囊在產后2h陰道流血統計量中差異無統計學意義，兩組在產后24h體溫、血紅蛋白下降水平相比差異無統計學意義。基層醫院面臨血源緊張的情況下，對一線藥物治療后仍有持續的陰道流血患者盡早予以填塞干預，自制球囊和Bakri球囊的填塞效果無統計學差異。兩組患者的住院費用差異有統計學意義，臨床中自制的球囊雖然價格低廉，但操作簡單，同樣能夠根據產婦宮腔大小選擇合適的填塞體積，增減填塞體積后不會影響醫師對產婦病情的判斷。此方法對技術要求相對較低，更加容易掌握，注水速度快，手術時間短，可有效降低流入到子宮中的血液流量[4]。水的流動性可使宮腔各點壓力均勻，水囊放置后，產生一種由宮腔內向宮腔外的靜水壓，該壓力大于子宮動脈壓，從而快速有效止血。

3.3 自制球囊臨床應用注意事項[5]①水囊放置成功后檢查宮底高度，并在腹部做好標識，定時檢查宮底高度。如果宮底高度不斷上升，提示有隱性出血可能，應取出水囊，采取其他措施止血。②嚴密監測產婦體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，觀察液體的進出量、陰道出血量及子宮收縮情況。③持續靜脈點滴催產素12～24小時，保持子宮收縮狀態。④保持外陰清潔，預防性應用廣譜抗生素。

3.4 自制球囊的局限性 一次性單腔尿管自制的球囊雖然早期填塞效果與Bakri球囊相近，制作簡單，價格低廉，但陰道出血量的統計用稱重法估計，并且需要嚴密觀察宮底高度防止宮腔內積血，臨床觀察較Bakri球囊難度增高。用時需要臨時制作，相對延長了搶救時間，因此，自制球囊有著相對的局限性，但在基層醫院，少部分患者經濟條件一般，血源緊張時，予以早期干預，既可以為患者節約住院費用，同時又降低了產后出血的發病率。因此，本研究作者認為在基層醫院結合患者的病情及經濟條件，一次性單腔尿管的自制球囊在預防產后出血的作用中仍然有著一定的臨床價值。