慢性阻塞性肺疾病患者應用低潮氣量機械通氣的效果觀察

廣東省揭陽市人民醫院（522000）鐘楚揚

慢性阻塞性肺疾病（COPD，Chronic Obstructive Pulmonary Diseases）是一種以氣流阻塞為臨床特點的呈現慢性的進展性的支氣管炎，常常合并肺氣腫，肺心病和呼吸衰竭為該疾病進一步發展的疾病結局[1]。在我國居民主要死因之中，COPD占據了重要地位，全國死因監測（2015年）數據結果表明，第4位死因疾病是慢性呼吸系統疾病，而COPD占慢性呼吸系統疾病死因的比例超過90%[2]。COPD患者的小氣道與肺實質常存在病理性的損傷，如炎癥和氧化應激，同時也常常存在一定程度的高碳酸血癥和低氧血癥[3]。應用低潮氣量機械通氣能擴張萎陷的肺泡、減少肺的氣壓傷以及保護肺部功能[4]。本研究對COPD患者合并呼吸衰竭行低潮氣量機械通氣策略，探索低潮氣量和常規潮氣量對患者的機械通氣時間、并發癥以及預后的影響，現報告如下。

1 研究對象資料與方法

1.1 研究對象納入與排除標準 納入2017年1月～2019年5月就診于揭陽市人民醫院行機械通氣的60例COPD患者。納入標準：①合并呼吸衰竭需行有創機械通氣；②研究通過本院倫理委員會審查通過；③所有患者或者患者家屬均簽署知情同意書。排除標準：①心、腎、肝等嚴重的重要器官疾患；②嚴重肺部疾病如肺癌患者。兩組在性別比例、年齡、體質指數、等臨床基礎資料方面不存在統計學的差異（均P ＞0.05），具有臨床基線資料的可比性。

1.2 隨機分組和方法 根據隨機數表隨機分為對照組和實驗組。實驗組患者實施低潮氣量機械通氣，對照組患者實施常規潮氣量機械通氣，每組30例。其中對照組男性患者25例，女性患者5例；體重范圍45～81kg，年齡范圍49～84歲；實驗組男性患者25例，女性患者5例；體重范圍44～82kg，年齡范圍52～83歲。

1.3 麻醉方法和機械通氣 患者在進入ICU后首先建立外周靜脈通道，常規使用監護儀監測患者的心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)，麻醉誘導氣管插管應用咪達唑侖0.05～0.2mg／kg或丙泊酚1～1.5mg／kg靜脈注射，完成氣管插管后接呼吸機輔助通氣，繼續應用丙泊酚聯合芬太尼或咪達唑侖聯合芬太尼靜脈維持，控制患者RASS鎮靜評分在-1～0，設定為6～7ml／kg為低潮氣量(VT)；設定為8～10ml／kg為常規潮氣量(VT)。

1.4 觀察指標 心率、吸氧濃度（FiO2）、氧合指數、呼吸機使用時間（h）、呼吸機相關性肺炎情況、二次插管情況和氣胸并發癥情況。

1.5 統計學方法 采用 EPIDATA軟件進行相關研究數據的錄入與建庫。采用SPSS22.0軟件對研究數據進行統計學分析，采用兩獨立樣本t檢驗比較兩組定量數據，采用χ2檢驗比較定性數據或Fisher確切概率法，P＜0.05時有統計學意義。

2 結果

2.1 常規潮氣量組和低潮氣量組相比，低潮氣量組患者心率（86.1±8.8）次/min低于常規潮氣量組（95.5±11.2）次/min，差異具有統計學意義（P ＜0.05）；而吸氧濃度（FiO2）、氧合指數在兩組間差異（32.4±3.3）% vs （33.4±3.4）%、（192.4±34.5）mmHg vs （200.8±35.9）mmHg沒有統計學意義（P＞0.05）。

2.2 常規潮氣量組和低潮氣量組相比，低潮氣量組患者氣胸并發癥0例少于常規潮氣量組4例（13.3%），差異具有統計學意義（P ＜0.05）；而呼吸機使用時間（162.4±43.1）h vs （160.1±42.8）h、呼吸機相關性肺炎率（13.33%vs13.33%）、二次插管率（16.67%vs13.33%）在兩組間比較差異沒有統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著我國經濟的快速發展，人口老齡化進程的加快，以及國民的生產和生活方式的改變，許多未能得到有效控制的COPD危險因素，比如煙草、煙霧、霧霾、有害氣體與職業粉塵、顆粒物暴露等進一步增多，使得COPD發病率和患病率有可能會持續上升[5]。COPD患者的小氣道與肺實質常存在病理性的損傷，如炎癥和氧化應激，同時也常常存在一定程度的高碳酸血癥和低氧血癥[3]。臨床常規工作中ICU住院患者一般通氣模式之一就是采用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV)，然而由于患者既往存在的肺部疾病史，較長的插管時間容易對患者造成呼吸機相關性肺損傷[6]。而小潮氣量作為肺保護性通氣策略之一，即同步間歇指令通氣（SIMV）聯合呼氣末正壓能使患者的氧合及呼吸力學參數得到改善，對患者損傷程度較小[6][7]。

本研究發現，常規潮氣量組和低潮氣量組相比，低潮氣量組患者心率下降且氣胸并發癥少。張學琴等人的研究結果顯示，采用小潮氣量正壓通氣模式的腹腔鏡手術老年全麻患者中，能使得COPD患者術中及術后血氣結果得到顯著改善，并使得COPD患者術后肺部并發癥的發生率得到降低[8]。牟方紅的研究結果顯示，小潮氣量正壓通氣模式能降低老年肺癌病人手術后相關炎癥因子水平、改善患者術后的呼吸指標和減少患者術后并發癥發生率[9]。此外，本研究發現，吸氧濃度、呼吸機使用時間、呼吸機相關性肺炎率、二次插管率在常規潮氣量組和低潮氣量組兩組間沒有差異，但低潮氣量通氣能降低氣胸的發生率。蘇中宏等人的研究結果顯示，小潮氣量通氣模式能減輕氣管插管所致的呼吸道損傷，但并不能減少患者呼吸機使用時間、呼吸機相關性肺炎率和二次插管率[10]。這與本研究結果是一致的。

總之，低潮氣量通氣能使COPD并呼吸衰竭患者心率下降且氣胸并發癥少。本研究的發現有助于減少COPD并呼吸衰竭患者的機械通氣并發癥，值得臨床推廣。