經導管主動脈瓣置入術并發癥觀察及護理進展

謝曼

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 心胸外科，江蘇 南京)

0 引言

經導管主動脈瓣置入術(TAVI)是近年來興起的一種微創手術，與傳統的主動脈瓣置換術相比，TAVI 手術成功率96.9%[1]，是高齡、高手術風險的嚴重主動脈瓣狹窄患者的快捷有效的治療手段。很大程度上減輕了手術風險和創傷，降低患者全因死亡率(TAVI 為3.4%，外科主動瓣置換術為6.5%[2])，值得注意的是，目前為止TAVI 手術相關并發癥發生率仍然較高。包括瓣周漏、局部血管并發癥、瓣環破裂、傳導阻滯、術后低心排、腦卒中、急性腎損傷、術后感染等。血管并發癥最常見(約占10%)，其次為傳導阻滯等嚴重心律失常(約占9%)，急性腦卒中約占3%[3]，瓣環破裂比較罕見，但它是所有并發癥中最兇險的，一旦發生死亡率極高。因此TAVI 手術患者需要密切監護，積極預防，及時發現和處理并發癥?，F總結如下。

1 血管并發癥及護理

1.1 出血、血腫

是TAVI 手術最常出現的血管并發癥[4]。

1.1.1 護理

(1)手術當中巡回護士要嚴密監測穿刺部位是否出血，血管牽引帶松緊程度和部位，關注穿刺處周圍組織是否出現血腫。發現出血，要馬上匯報醫生找出原因立即處理；發現血腫，要查看血腫大小、張力，同時標記好血腫范圍，以有助于監測出血情況；大的血腫可能會伴有心率增快或血壓下降，要注意觀察[5]。(2)術后要求患者平躺，穿刺點用彈力繃帶加壓包扎，砂袋壓迫6h，同時穿刺側下肢制動12h，絕對臥床24h。期間關注手術穿刺處是否滲血，血腫及皮下出血，監測有無足背動脈搏動。一旦出現上述情況應立即匯報醫生進行壓迫止血、再次加壓包扎。有研究[6]表明：精神緊張是血管迷走神經反射的誘因。我們在壓迫時，要和患者溝通，轉移患者注意力以降低或消除緊張。按壓的力度要適中，可以有效避免發生血管迷走神經反射。

1.2 腹膜后血腫

較少見，發生率為0.12%～0.9%[7]，在血管并發癥中是比較嚴重的。此并發癥起病緩慢，臨床癥狀隱匿。

護理：(1)術前，手術者要仔細復核手術部位，同時在預定的穿刺部位進行標記，這樣可以保證醫生手術時精準穿刺。(2)術中巡回護士密切關注患者血壓變化，特別注意有創血壓的換能器要與心臟在同一水平位置，低于心臟水平則高于真實血壓，相反則低于真實血壓，必要時對有創血壓重新校零[8]。

2 術后低心排及護理

對于主動脈瓣病變的心臟，其順應性差，從而心室更容易發生心肌缺血，而在TAVI 植入過程中的麻醉、快速起搏、容量改變和無心排時都有可能會造成術后低心排。

護理：(1)術后嚴密監測患者血流動力學改變，關注患者血壓、心率、中心靜脈壓、肺毛細血管嵌頓壓、肺動脈壓、外周循環阻力、心輸出量等。當收縮壓小于90mmHg 時，遵醫囑靜脈泵入多巴胺以提高心肌收縮力、改善心功能。當外周阻力過高，遵醫囑靜脈泵入硝酸甘油以擴張血管，降低心臟后負荷。(2)術后早期快速補液擴容可以有效糾正低心排，術后3h 之內平均輸注液體量為800mL/h，補液的原則是先膠體后晶體，之后依據患者血氣分析結果、尿量、末梢循環情況進行補液。補液時，密切關注患者尿量、心率的情況，適時調整輸液速度和輸液量。(3)術后注意患者保暖，保持中心體溫在36～37oC，以減少心肌耗氧量，提高外周組織灌注，降低乳酸產生[9]。

3 瓣周漏及護理

基本上所有的患者都會發生不同程度的瓣周漏，但大多數為輕度的返流而且不會隨著時間的延長惡化[10]。術后瓣周漏的程度與主動脈瓣瓣膜的鈣化嚴重程度相關[11]，放置的瓣膜尺寸過小也會發生瓣周漏[12]。

護理：(1)術后重點監測患者血流動力學情況，如果短時間發生血流動力學改變或心力衰竭較前加重都可能提示有瓣周漏，要立即做床邊心超。情況嚴重者，立即做好手術準備。(2)術后監測瓣膜工作情況及反流情況。術后早期每日行床邊心超，評估術后患者心功能，主動脈瓣關閉不全的程度[13]。術后心率、血壓突然變化要立刻匯報醫生進行處理。聽診心音，觀察有無心包積液。(3)關注患者主訴，出現胸悶、胸痛癥狀時立即復查心肌酶譜，做床邊心電圖。

4 傳導阻滯及護理

傳導阻滯是TAVI 術后最常見的并發癥，人工瓣膜對左心室流出道和室間隔心內膜下傳導機械壓迫是其常見原因[14]。

護理：(1)術后密切觀察患者心率、心律。心率控制在60～80次/min，發現異常立即做床邊心電圖。關注臨時起搏器的工作情況，記錄起搏參數[15]，觀察導線刻度，做好導線固定。(2)告知患者勿劇烈活動頭部，以防止臨時起搏器導線滑脫。對已發生不可逆的III 度房室傳導阻滯患者，盡早安裝永久起搏器[16]。

5 腦卒中及護理

大部分為操作時損傷主動脈內膜，斑塊脫落所致[17]。

護理：(1)護士要嚴密觀察患者的神志情況，評估其意識狀態，及早發現有無神經系統損害。(2)若出現神志改變、意識模糊，立即匯報醫生，遵醫囑予甘露醇靜脈滴注，必要時行頭顱CT，及早處理，最大可能減少梗死范圍。

6 急性腎損傷及護理

TAVI 術中造影劑用量大，加之患者多為高齡，有些術前就有腎功能損害，更易造成術后急性腎損傷。

護理：(1)術后維持正常血壓，保證腎動脈灌注，根據尿量、尿比重調整補液量，補液以晶體為主，通過水化療法降低造影劑對腎臟的損害。(2)術后關注患者腎功能指標，觀察血肌酐及尿素氮情況，有異常及時告知醫生處理。(3)留置尿管，準確統計每小時尿量，注意尿液顏色和性質。

7 術后感染及護理

TAVI 因穿刺部位多，各種有創設備儀器的使用，患者自身也存在如高齡基礎疾病多等因素，故感染的風險大大增加[18]。

護理：(1)各種侵入性操作，嚴格執行無菌原則。(2)術后持續氧氣吸入，觀察呼吸頻率及Sp02 情況。(3)加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，促進肺復張，預防肺部感染。(4)根據醫囑術后常規使用抗生素，關注患者血常規情況，白細胞計數異常及時匯報醫生處理。(5)術后三天連續每日4 次監測患者體溫，出現發熱及時降溫處理。

8 總結

TAVI 是嚴重主動脈瓣狹窄同時為高齡、高手術風險患者的快捷有效的治療手段，在我國仍處在起步階段?；颊咦陨硪泊嬖谌绺啐g基礎疾病多等因素，術后并發癥會相對較多，及時識別和處理術后可能發生的并發癥并至關重要，術后相關的護理和觀察也會在實踐中不斷積累與完善。