兒童新型冠狀病毒感染疾病疑似病例的管理建議

賓松濤，胡曉琴，何文姬,2*，張霞

(1.昆明市兒童醫院呼吸內科，云南 昆明；2.云南省兒童重大疾病重點實驗室，云南 昆明)

1 定義

1.1 疑似病例

1.1.1 流行病學史

(1)發病前2 周內在武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的旅行史或居住史。

(2)發病前2 周內曾接觸過來自武漢地區或其他有本地病例持續傳播地區的發熱或呼吸道癥狀的患者。

(3)發病前2 周內與已確診或疑似COVID-19 病例有密切接觸史。

(4)有聚集發病：除此患兒外，周圍還有其他發熱或呼吸道癥狀患者，其中有疑似或確診COVID-19 病例。

(5)孕母有疑似或確診COVID-19 的新生兒。

(6)到過2 周內診斷出COVID-19 的急診/門診或病房，且未進行有效防護[5]。

1.1.2 臨床表現

(1)發熱、乏力、干咳，部分患兒可以無發熱或低熱。

(2)上述影像學表現：主要表現為能更清晰顯示肺部病變。表現為肺外側帶磨玻璃影為特點，也可表現斑片狀高密度影，或實變影與磨玻璃影共存，呈斑片狀致密影夾雜周圍磨玻璃影改變。少數呈類支氣管肺炎改變，表現為肺葉內散在點狀或斑片狀密度不均高密度影，下葉病灶常較上葉重，肺外后帶較肺尖部、中央區多見。重型患兒可有雙肺多發肺葉病灶[6,7]。

(3)發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。

滿足任何一條流行病學史，且符合任何2 條臨床表現；無流行病學史，滿足3 條臨床表現。

1.2 確診病例

疑似病例，具備以下病原學證據之一者：

1.2.1 鼻咽拭子、痰液、糞便或血液等標本實時熒光PCR 檢測SARS-CoV-2 核酸陽性；

1.2.2 上述標本病毒基因測序與已知的 SARS-CoV-2 高度同源；

1.2.3 上述標本分離培養到 SARS-CoV-2 顆粒。

提示具有流行病學依據的疑似病例，即使鼻咽拭子實時熒光PCR 檢測 SARS-CoV-2 核酸陰性也不宜輕易排除診斷，應增加下呼吸道標本或多次重復上呼吸道標本核酸檢測。

2 疑似病例管理流程

2.1 預檢分診預檢分診人員進行二級防護

醫用防護服、醫用防護口罩、防護眼罩/面罩、醫用乳膠手套、防護鞋、工作帽。所有進入醫院患兒及陪同家長均需預檢分診，患者以家庭為單位，需間隔1.5 米以上。

2.2 發熱門診醫護人員均進行二級防護

在發熱門診實行一室一診制，候診患者以家庭為單位，需間隔1.5 米以上。就診過程中懷疑為疑似病例時，經院內專家組認定后啟動疑似病例流程，收治隔離病房。

2.3 急診科 醫護人員均進行二級防護

重癥、危重癥患兒來院時，在急診預檢分診護士護送下進入急診區，先在防護條件下隔離患兒及陪同家長并實施必要的急救措施，同時詢問流行病學史，就診過程中懷疑為疑似病例時，經院內專家組認定后啟動急診疑似病例流程：收治隔離病區的單間重癥病房。

2.4 隔離病房[8]為單間病房

醫生、護士及保潔人員均實行三級防護：穿戴一次性工作帽、醫用防護口罩、防護面罩或全面型呼吸防護器或正壓式頭套、防護服外加一次性防滲透隔離衣、一次性乳膠手套、一次性鞋套，嚴格執行手衛生。隔離病房為單間病房，收治疑似病例，實行一患一陪制，其陪護人員為固定人員。放射科提供專用通道及固定一間CT 室為疑似病例檢查用。疑似病例行胸部CT 檢查前，先由醫護人員電話通知CT 室，并告知患兒的基本信息以及是否需要鎮靜，CT 室確認后決定是否通知麻醉醫生，醫技人員及麻醉醫生按要求做好三級防護后通知預約的醫護人員護送患兒走專用通道進行胸部CT 檢查，護送人員也需要按要求做好防護，檢查后由專門人員對患兒經過的通道及CT 室進行消毒。盡快采集鼻咽拭子進行核酸檢測，第一天呈陰性，第二天進行第二次鼻咽拭子核酸檢測。如果核酸檢測結果提示陽性，按傳染病轉運流程轉到定點醫院治療。疑似病例中提示具有流行病學依據的病例，即使鼻咽拭子實時熒光 PCR 檢測 SARS-CoV-2 核酸陰性也不宜輕易排除診斷，增加糞便、血液、下呼吸道標本或多次重復上呼吸道標本核酸檢測，增加病毒基因測序及分離培養。疑似病例處理檢測SARS-CoV-2核酸，還需要檢測其他病原體，包括其他病毒、細菌、非典型病原體。若SARS-CoV-2 核酸經多種方法多次檢測仍為陰性的患兒視病情輕重現在居家隔離2 周，口服藥物治療或者繼續住院按其他病原體的肺炎診療。居家隔離的患兒在隔離期間如有癥狀加重，到定點醫院發熱門診就診；繼續住院治療肺炎的患兒后期如有必要動態檢查多部位標本的SARS-CoV-2 核酸，如發現有陽性結果，送定點醫院治療。

3 治療

治療方案按照兒童社區獲得性肺炎診療規范(2019)年版[9]。

3.1 治療原則

病原體治療為主，對癥和支持治療為輔。住院期間動態檢查淋巴細胞計數及百分比。

3.2 一般資料

臥床休息，對癥支持治療；維持水、電解質及內環境平衡；檢測生命體征。

3.3 霧化治療

α1b 干擾素霧化治療，每日2 次。

3.4 肺功能檢查

不安排肺功能檢查。

支氣管鏡診療[10]：符合以下緊急適應證的患兒需要嚴格甄別及分級防護下才行支氣管鏡診療術[6]：①嚴重氣道梗阻需行支氣管鏡檢查明確病因及介入治療解除梗阻，如喉鳴伴呼吸困難、疑喉軟化、喉璞、異物、占位性(血管瘤、囊腫、腫瘤等)疾病、中心氣道狹窄或軟化、管內占位或外壓、氣管食管瘺等；②疑氣管支氣管異物者；③重癥肺炎經積極抗感染治療效果欠佳，高熱不退和(或)胸部影像學檢查無改善或進行性加重，需要支氣管鏡到達病變部位采集標本進行病原學診斷和介入治療者；④疑廣泛性塑型性支氣管炎者；⑤大咯血的病因診斷及搶救；⑥撤離呼吸機困難需明確病因者；⑦胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂者；⑧氣道燒灼傷需急診探查者；⑨非固體物質吸入，如溺油、溺糞等；⑩急診心胸外科圍手術期患兒的氣道評估和管理；困難氣道需引導氣管插管者。

3.5 重癥、危重癥病例

3.5.1 治療原則

強調有效的氧療后呼吸支持，重視基礎疾病、并發癥及繼發感染，重要器官的功能支持。

3.5.2 呼吸支持

根據患患兒呼吸困難的程度以及低氧血癥的緩解程度，及時調整呼吸支持的方法，包括鼻導管、面罩吸氧、高流量鼻導管吸氧、無創機械通氣、有創機械通氣，在有創機械通氣中警惕呼吸機相關肺損傷，在人機不合拍時需要鎮靜劑肌松。

3.5.3 循環支持

休克患兒進行充分液體復蘇，改善微循環，使用血管活性藥物，同時進行血流動力學監測。

3.5.4 每日復查血常規，動態檢查淋巴細胞計數及百分比。

3.5.5 床旁胸片動態觀察肺部病變的變化情況。

3.5.6 糖皮質激素治療

影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態的患者，酌情短期內(3-5 日)使用糖皮質激素，劑量不超過相當于甲潑尼龍1-2mg/kg/日。

3.6 抗病毒治療

影像學呈病毒性肺炎改變時，病原學檢查未發現陽性結果且淋巴細胞計數呈進行性下降時，可酌情考慮使用洛匹那韋/利托那韋，用法用量為：14d 至6 個月的嬰幼兒，推薦劑量為每次16/4mg/kg 或300/75mg/m2，每日兩次；6 個月至18 歲兒童，推薦劑量為每次230/57.5mg/m2，每日兩次，但不能超過成人推薦劑量(每次400/100mg，每日兩次)

4 出院標準[4]

4.1 體溫恢復正常3 天以上；

4.2 呼吸道癥狀明顯好轉；

4.3 肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善。

5 出院后注意事項

出院后仍需要加強患兒、陪同家長與其他家庭成員的防護，保持室內通風，建議應繼續進行在家14 天自我健康狀況監測，佩戴口罩。

考慮到SARS-CoV-2 的檢測仍有局限性，對于臨床高度疑似的COVID-19 病例，需要做嚴格的隔離觀察并給予有效的治療。后期回顧社區后開展疑似病例的甄別和管理優化，為社區的防控提供新的依據[5]。目前新冠病毒特異性血清抗體(IgM 和IgG)檢測方法已經上市[11]，尚未用于臨床，此方法既可以彌補核酸檢測的不足，提高新冠病毒感染的確診率，又可以避免采集鼻咽拭子標本所冒被感染的風險，采集血液標本簡便而安全。希望盡快用于臨床。總之，規范疑似病例的管理可最大程度減少漏診，對防控工作極為有利。