痰濕體質與多囊卵巢綜合征的內在聯系及治療思考

冉璐瑤

(成都中醫藥大學，四川 成都)

0 引言

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種多源性病因引起的糖代謝異常和生殖功能障礙等內分泌異常的疾病，這是一種以雄激素異常增高、稀發排卵或無排卵、卵巢多囊等生化改變為特征的疾病[1]。多囊卵巢病變常導致女性出現月經失調、不孕、肥胖等臨床癥狀，甚至出現二型糖尿病、心血管系統疾病，更甚者會出現子宮內膜癌[2]等癌患。PCOS 是同樣也是婦科的常見疾病，約占所有婦科疾病的20%到60%[2]。

中醫古籍中雖然沒有明確的病名用以概括多囊卵巢綜合征，但通過對患者的臨床癥狀的詢問及觀察，便有醫家用“癥瘕”、“不孕”、“閉經”等病名來闡述此類疾病?！秲冉洝吩谩芭硬辉隆?、“月事不來”描述“閉經”；不孕稱為“無子”、“全不產”；對于肥胖，朱丹溪在《丹溪心法，心要》中也提出“肥胖人多痰濕”，他認為肥胖之人素體多痰濕[3]。依據中醫體質學說，大多醫家認為胖人屬痰濕體質。胖人易耗氣，脾虛易生濕，濕聚成痰，痰阻氣機、壅塞官竅，沖任受阻，痰濕脂膜壅塞，血海不得盈滿，故會影響生殖功能。

中醫辨證分型根據患者個人先天稟賦、后天飲食嗜好、情志因素將多囊卵巢綜合征分為腎虛、痰濕阻滯、肝經濕熱型、氣滯血瘀型。臨床上醫者根據患者所表現的癥候特點辨證論治，為患者選定個體化的方案進行治療。

1 中醫對痰濕體質與多囊卵巢綜合征關系的理解

根據臨床對多囊卵巢綜合征患者體質調查[4]發現，具有痰濕體質的人群為多囊卵巢綜合征發病的高危人群。痰濕體質為痰濁水濕停聚于體內，游溢于肌膚，以腹部肥胖、少氣懶言、嗜睡乏力、油脂分泌旺盛為特點的一類獨特體質的人群[5]，女性還可伴有月經不調、閉經、不孕等癥狀。

先天稟賦不足之人素體脾腎陽虛，無力溫煦脾臟，脾陽運化失常則生痰濕；或如《丹溪心法》云：“肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經血不調，不能成胎，以軀脂滿溢，閉塞子宮故也。”多食肥甘厚味之品，則濕熱生痰，阻遏胞宮；或由于患者情志不暢，肝郁氣滯，橫逆犯胃，脾胃受犯，運化失常則生痰濕[6]。痰濕作為機體的病理產物，一方面，痰濕阻沖任，氣血阻滯，胞脈不暢，排卵異常表現為月經稀少、閉經，甚至不孕；另一方面，痰濕蓄積于下焦，水濕積聚成痰核、癥瘕可表現為腹脹、卵巢增大、肥胖[7]等癥狀。

2 PCOS 患者的肥胖特點與痰濕體質的關系及治療方式探討

流行病學數據顯示，育齡期患有多囊卵巢綜合征的婦女中有40%-60%患者出現肥胖癥狀[8]。根據 PCOS 患者進行與肥胖相關的人體測量學指標調查研究[9]發現，痰濕型 PCOS 患者的各項指標均高于非痰濕型 PCOS 患者，說明肥胖是痰濕型患者比較突出的臨床特點，同樣痰濕型患者也是肥胖型 PCOS 患者的主要組成部分。

臨床上對于肥胖型PCOS 患者的治療，以調整體重為目的，初期常以控制飲食為主。飲食控制無效或效果不佳時可采用藥物治療，例如鹽酸二甲雙胍。然而，通過對肥胖型 PCOS 患者服用二甲雙胍藥物和通過生活方式調整恢復自發排卵的病例研究數據[10]發現，兩種方式治療后結局事件(降低體重達某一標準值)發生概率基本相同，兩者并無差別。而且因為服用藥物有概率會產生不良藥物反應，生活方式調整可作為肥胖型PCOS 患者的最佳方案。

3 痰濕型多囊卵巢綜合征患者的治療思路及運用蒼附導痰湯的診療思考

蒼附導痰湯是葉天士《女科全書》中的一首治療痰濕證的臨床常用方，在臨床上常用于治療素體形肥氣虛的婦女所患不孕、閉經、月經不調等病癥。多囊卵巢綜合征患者，常因痰濕阻滯沖任胞宮，氣血無法濡養胞宮，致胞宮失養，難以排出卵泡或受精卵無法著床，從而導致月經后期、不孕癥發生。選用蒼附導痰湯作為治療痰濕型 PCOS 患者的主方，目的在于通過祛濕化痰，掃清下焦及胞宮痰濁壅脂，疏通胞脈，以復氣血運行，使沖任通暢，氣血充沛，以養胎元。痰濕壅塞易造成氣機阻滯，氣滯則血瘀，對于PCOS 的患者在治療初期，方中稍加活血化瘀藥物能夠更好的通利脈道。但值得注意的是，對已妊娠的婦女忌用活血化瘀藥物，此時治療當以養血補虛、補腎安胎為主。

現代醫學研究表明，PCOS 患者通過促排卵治療后雖能排卵，但成功妊娠的概率仍不高，主要是由于胰島素抵抗等因素影響了子宮內膜的受容性[11]，導致受精卵在子宮內膜上著床的成功率降低。有實驗研究表明蒼附導痰湯可以降低促排卵藥物克羅米芬對子宮內膜容受性的不良反應，同時對患者胰島素抵抗的狀態存在拮抗作用[12]。

4 病案舉例

患者女28 歲，已婚。初診2018 年3 月18 日。主訴：不孕4 年。望診見身體健壯，顯肥胖，身高158 cm，體重75 kg，舌淡，苔白，胖嫩，舌邊白線，有齒痕，舌尖有瘀斑，脈弱。面部痤瘡，腹脹，大便不成形，下肢微浮腫，月經不調，兩三月一行，量少有瘀塊，全身多毛，有少量胡須，白帶清稀。檢查：經華西醫院二醫院診斷為多囊卵巢綜合癥，孕酮、黃體酮偏低，睪酮偏高。中醫診斷：脾虛痰濕，瘀血阻滯。治療原則：健脾除濕，化痰祛瘀。方藥：蒼附導痰湯合少腹逐瘀湯加減，藥物以蒼術，香附，姜半夏，陳皮，茯苓，枳殼，膽南星，薏苡仁，蠶沙，炒山楂，建曲，當歸，川芎，赤芍，桃仁，紅花，牡丹皮，川牛膝為主，囑其服十劑。2018 年4 月18 日復診，月經已至，量稍增加，瘀塊減少，在原方基礎上減桃仁，紅花，加肉桂，柴胡，五靈脂。制備成丸繼服兩月。六月十五日來診，月經正常周期三十天，經期六天，無瘀塊，屬其靜養備孕。停藥，兩個月后患者家屬告知患者經檢查已妊娠，于2019 年5 月20 日住院順產一男嬰。

小結：本例屬于痰濕體質的多囊卵巢患者痰濕瘀阻胞宮，運用健脾除濕，化痰祛瘀治療而成功懷孕，此病例對多囊卵巢綜合癥不孕的治療又啟發了新的思路。