女性盆腔器官脫垂的中西醫研究現狀和診斷評估指標

周敏

(福建中醫藥大學，福建 福州)

1 POP 西醫研究現狀

1.1 發病機制

盆腔器官脫垂其主要是由于各種先后天因素，導致人體的盆底支持組織(肌肉、筋膜、韌帶)缺陷、損傷、機能減退，致其支持力量的薄弱[1]。女性盆腔可發生脫垂的器官主要包括膀胱、子宮、陰道前后壁及肛門等，這些器官的脫垂可導致患者的排尿排便功能的異常、外陰異物感、長期以往以致感染等。臨床上不僅僅是有經陰道產史的婦女，不少老年的未產婦女也可發病，研究考慮該疾病與年齡相關的盆底肌肉及結締組織萎縮、退化有關[2]。盆底解剖結構的穩定決定了功能的正常，修復和重建盆底結構是關鍵。即使是醫療水平高度發達的今天，人們對生活健康日漸關注，各國盆腔器官脫垂的發病率依舊呈現出逐年遞增的趨勢，導致婦女的生命健康及生活缺乏其質量[3]。

1.2 高危因素

近些年來，隨著對POP 的深入研究，臨床總結了一些導致POP 發病的高危因素[4]。這些高危因素主要包括：妊娠與陰道分娩：從流行病學調查發現，妊娠和陰道分娩頻率約高，其發病率也呈現出上升的趨勢[5]；年齡與雌激素水平：隨著年齡的增長，POP 的患病率也相應增高，一項國外研究[6]結果也顯示：隨年齡的增長，POP 的發病增加；既往盆腔手術史：隨著醫學技術的發展，手術治療盆腔疾病的普及，盆腔手術對盆底組織結構的改變，是的盆腔手術史作為POP 發生的因素，也引起了關注；腹內壓增大和肥胖：慢性咳嗽及長期反復的重體力活可使得人體腹壓增大，長期以往導致了盆底肌張力的改變，也是引起POP 發生的危險因素之一[7]。

1.3 生物反饋治療的運用

盆腔器官脫垂早期的輕度病變可無典型臨床表現，這導致部分患者在傳統思想的影響下諱疾忌醫，不能及時診治，病程拖延，最終病情加重。且此病作為一種慢性退行性病變，具有治療后易復發的特點，都無一不造成了患者沉重的心理負擔及治療信心[8]。長期以來，手術治療一直是公認的治療盆腔器官脫垂的確切手段。然而在為患者帶來了福音的同時也暴露出了一些問題，如費用較高、創傷性大、補片的侵蝕，復發等。近些年，醫療器械行業快速發展，生物反饋治療儀在盆底康復治療中得到了廣泛運用。生物反饋通過探測捕捉人體生物電的變化，通過數字化處理反映在屏幕上，是我們能直觀獲取盆底肌肉的情況。且通過電刺激作用于盆底肌肉，起到一個指導患者康復訓練及刺激肌肉收縮的作用[9]。因而改善患者盆底肌狀態，以提高患者的生活質量[10]。因其無創，操作簡易，接受程度較高的特點，受到越來越多醫者和患者的歡迎。

2 POP 診斷與評估

既往盆腔器官脫垂的診斷與評估以患者的癥狀體征為主。根據《盆底器官脫垂臨床治療指南》[11]并用POP-Q 分度系統與標準進行診斷與病情評估。以此來對患者盆腔器官脫垂做出診斷。但由于輕度的盆底功能障礙和疾病早期的患者可無臨床表現，以及部分癥狀較輕微隱匿，以至于部分患者忽視、延誤了對自身病情的診斷與治療。影像學手段作為盆底功能障礙診斷的輔助工具，一直以來都占據著較為重要的位置。并且對患者治療方式的選擇以及治療效果的評估具有重要的意義[12]。其中MRI、及三維盆底超聲，均可用于對盆底組織結構的觀察。盆底超聲具有操作簡便、可重復、無輻射等特點。且超聲在用于觀察盆底結構及形態變化上的優勢，超聲技術人員發現了超聲檢查在觀察與診斷盆底解剖結構及功能的重要意義[13]。故超聲檢查可作為POP 的首選檢查方法。超聲通過對盆底特有的肌肉解剖結構及骨性標志的識別與觀察，以及一些盆底組織在靜息及作出指導動作前后的結構關系變化，來觀察和診斷盆底疾病。肛提肌因其特殊的漏斗狀結構，在維持盆底的結構中至關重要[14]。國外研究[15]顯示，肛提肌損傷的情況可被盆底超聲影像清晰顯示，通過測量肛提肌裂孔的直徑和面積，可以反映出盆底筋膜、韌帶、肌肉等損傷的部位和程度。為女性盆底功能障礙性疾病的臨床診斷、預防及治療提供重要依據[16]。

3 中醫研究現狀

中醫關于盆腔器官脫垂早有研究，在中醫理論體系中稱之為“陰挺”。隋代巢元方《諸病源候論》提出，“胞絡傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產而用力偃氣而陰下脫者。”認為分娩是此病的重要病因，與現代研究一致。中醫認為，陰挺的發生機制與肝脾腎等臟器關系密切，其主要病機為沖任不固，統攝無力。其主要辨證分型不外乎氣虛、腎虛兩大類。

《內經》提出的“陷者舉之，脫者固之”的治療原則一直被沿用至今。李東垣的《內外傷辨惑論》提出補中益氣湯可用以治療脾氣虛、脾不升清等證。故補中益氣湯被廣泛用于氣虛下陷的陰挺。唐代孫思邈則提出外擦、納陰、灸熨法等，開外治法治療陰挺之先河。除此以外，更針對其病因提出了“禁房事”“禁舉重”等預防調攝方法。

4 治療方法

盆腔器官脫垂至今有較成熟的治療方法。古代醫家的觀點，為中醫學對陰挺的認識做出來巨大貢獻。故現代常根據辨證分型，選用對癥的中藥內服或外洗熏蒸，此外還有針刺、電針、艾灸、拔罐、穴位注射、穴位埋線還有傳統保健方法氣功等。西醫治療主要是手術治療與非手術治療，手術包括曼式手術、經陰道全子宮切除術及陰道前后壁修補術、陰道半封閉及陰道全封閉術、盆底重建術等。非手術治療有Kegel 訓練法、電刺激盆底生物反饋治療、子宮托、飲食、生活心理指導治療等。

一直以來，手術是治療POP 的主要方法。然而傳統手術有其不容忽視的缺點，曹杰[17]等POP 行常規陰式手術治療術后12 個月隨訪期間復發率為25%。蘇峻[18]等研究對照組復發率也達到15.63%(5/32)。隨著新式盆底重建術的普及，也逐漸暴露出了一些并發癥，如網片的侵蝕、感染、排尿不適、性交痛及性交困難等。因此對于一些輕中度脫垂的患者，非手術治療費用低、損傷小、安全性較高、且療效好，受到了越來越多患者的青睞。

近幾年，盆底生物反饋和電刺激治療走入了我們的臨床醫療，電刺激生物反饋是將肌電位探頭或壓力感受器置于患者陰道內，利用電刺激和采集生物體(人體)電信號，由電腦系統接收肌電位或壓力信號，進而形成模擬的圖像、聲音、光等并反饋出來，讓醫生及患者可直觀盆底肌肉活動狀態，進而對患者的病情進行診斷、評估、并指導訓練[19]。盆底電刺激聯合生物反饋治療，可提升盆底淺層肌肉收縮的本體感覺，增強會陰與腹部收縮力，增加深層和淺層肌肉I 類與II 類肌纖維的收縮及肌力。且電刺激技術則對于盆底肌的張力與協調能力起到較好的刺激作用，有效改善盆底肌肉的張力，有助于提高患者的生活質量[20]。