等級評審對基層醫(yī)院感染管理的促進(jìn)作用

彭春

(宜昌市第五人民醫(yī)院，湖北 宜昌)

0 引言

等級醫(yī)院評審是規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療技術(shù)水平的一個(gè)有效載體[1]。醫(yī)院圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以患者為中心”的評審主題[2]，實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化的管理。醫(yī)院感染管理的根本目的是保障患者安全。對患者來說，醫(yī)院感染的發(fā)生會(huì)給其帶來多重傷害，有些傷害程度，甚至超過原有疾病造成的傷害，并使診療服務(wù)效果大打折扣。因此，在提供診療服務(wù)時(shí)必須要針對存在或接觸不同醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的患者采取個(gè)性化、個(gè)體化的醫(yī)院感染預(yù)防控制方案，并將其作為完整診療方案的重要內(nèi)容加以執(zhí)行。醫(yī)院感染管理并非是置身醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全之外，僅發(fā)揮重要支持保障功能的“保障”因素，而是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全不可分割的重要的本體構(gòu)成，是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理題中應(yīng)有之意。由此可見，醫(yī)院評審評價(jià)是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，也是落實(shí)公立醫(yī)院改革政策措施的重要手段。

1 健全管理組織體系，建立規(guī)章制度

1.1 建立健全醫(yī)院感染管理組織

建立健全管理組織是做好醫(yī)院感染管理工作的重要保障。醫(yī)院成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由副院長任主任、院感辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人事科、藥械科、總務(wù)科等職能科室科主任及臨床病區(qū)主任、護(hù)士長、感控醫(yī)師、感控護(hù)士為委員；下設(shè)醫(yī)院感染管理辦公室，有專職人員3人；各科成立了醫(yī)院感染管理小組，科主任任組長，感控醫(yī)師、護(hù)士任成員，形成了完整的三級管理組織體系。各級組織職責(zé)明確，責(zé)任落實(shí)到人。

1.2 建立和完善各項(xiàng)規(guī)章制度

做好預(yù)防醫(yī)院感染工作，主要取決于行之有效的規(guī)章制度。院感辦根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)、條例，結(jié)合重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群等不同感染危險(xiǎn)因素及重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵點(diǎn)的不同，制定了“醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理手冊”、“重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理手冊”“普通病區(qū)醫(yī)院感染管理手冊”等五個(gè)版本的手冊，內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理各級人員職責(zé)、醫(yī)院感染管理制度、控制醫(yī)院感染措施，發(fā)放到各科室，并根據(jù)衛(wèi)生部新頒發(fā)的法規(guī)文件，結(jié)合本院實(shí)際情況，對有關(guān)制度、流程進(jìn)行及時(shí)修訂，使科室醫(yī)院感染管理做到有章可循、有法可依，使醫(yī)院感染管理能依法監(jiān)控、科學(xué)指導(dǎo)、有的放矢、規(guī)范管理。

2 加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn),提高管理意識(shí)

2.1 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)院感染管理專職人員的管理能力和自身素質(zhì)的高低，直接影響醫(yī)院感染管理工作的開展[3]。我院感染管理專職人員，1名副高級職稱，1名中級職稱。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視專職人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，委派專職人員每年參加市院感質(zhì)控中心及相關(guān)專業(yè)委員會(huì)舉辦的醫(yī)院感染業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)和繼續(xù)教育培訓(xùn)，并取得醫(yī)院感染管理崗位培訓(xùn)合格證。在獲取醫(yī)院感染相關(guān)的新知識(shí)、新技能的同時(shí)，得到感染管理專家的答疑解難；院感辦主任每年參加省、市醫(yī)院感染質(zhì)控中心舉辦的感染管理知識(shí)培訓(xùn)班，了解本領(lǐng)域的新理念和發(fā)展趨勢，掌握新的法規(guī)、規(guī)范和指南，提高正確開展醫(yī)院感染防控工作的能力；除此，專職人員還博覽專業(yè)雜志及有關(guān)書籍，赴上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；或是請上級專家來院現(xiàn)場指導(dǎo)，從而使醫(yī)院感染管理專職人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平不斷提高。

2.2 開展多層級、形式多樣的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和宣教

知識(shí)是改變醫(yī)務(wù)人員行為的先決條件。通過培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)院感染管理的重要性與具體舉措，才能很好的落實(shí)醫(yī)院感染管理工作。系統(tǒng)的知識(shí)培訓(xùn)不僅能提高感染管理護(hù)士自身知識(shí)水平，也帶動(dòng)全院醫(yī)務(wù)人員，提高醫(yī)院感染控制知識(shí)掌握的整體水平)[4-5]。結(jié)合世界手衛(wèi)生日，在5、12國際護(hù)士節(jié)到來之際，利用感控工作間APP開展手衛(wèi)生知識(shí)網(wǎng)絡(luò)競賽；還利用講座、答卷、張貼圖片、院部集中授課及科室組織自學(xué)等形式，對各項(xiàng)政策法規(guī)、操作規(guī)程、消毒滅菌常識(shí)、管理制度、職業(yè)防護(hù)等反復(fù)進(jìn)行宣傳和培訓(xùn)；特別加強(qiáng)對重點(diǎn)科室及保潔人員、醫(yī)療廢物專職回收人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn);對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，考核合格方可上崗。在培訓(xùn)中以醫(yī)院感染事件為鑒進(jìn)行警示教育，增強(qiáng)培訓(xùn)對象的感染預(yù)防控制意識(shí)，從而使感染控制意識(shí)植根于每位醫(yī)護(hù)人員心中。

3 運(yùn)用質(zhì)量管理工具，進(jìn)行全過程、全環(huán)節(jié)管理，持續(xù)提升管理水平

醫(yī)院等級評審堅(jiān)持質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理和績效的主題，采用以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，要求科學(xué)、規(guī)范、有序地開展醫(yī)院等級綜合評審，對于全面增強(qiáng)醫(yī)院綜合實(shí)力，提升醫(yī)院管理水平，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵發(fā)展，具有十分重要的意義。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院等級評審8項(xiàng)考評重點(diǎn)環(huán)節(jié)的內(nèi)容之一，而且在《二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》2012版中的醫(yī)院管理、醫(yī)療和護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、臨床醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院服務(wù)、患者安全管理等評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中均涉及到醫(yī)院感染管理的內(nèi)容，因此醫(yī)院感染管理在等級評審的綜合評價(jià)中占據(jù)重要地位，對于醫(yī)院高分通過等級評審也起著決定性的作用。運(yùn)用經(jīng)典的PDCA循環(huán)的理論和方法，對等級醫(yī)院評審“圍評價(jià)期”過程的醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)行績效評價(jià)，充分證實(shí)了等級醫(yī)院評審能很好地促進(jìn)醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作效能的持續(xù)改進(jìn)，評審過程中運(yùn)用的PDCA循環(huán)管理，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染管理等級評審取得優(yōu)良評價(jià)結(jié)果的目標(biāo)[6]。

在醫(yī)院等級評審過程中，運(yùn)用PDCA循環(huán)的理論和方法將評審前、中、后期的醫(yī)院感染管理工作分成若干循環(huán)過程，每一循環(huán)過程解決若干問題。通過持續(xù)循環(huán)不斷地提高醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院感染管理的條理化、規(guī)范化、科學(xué)化[7]。同時(shí)，PDCA循環(huán)理論和方法的應(yīng)用，使得醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制體系成為一個(gè)完整的系統(tǒng)[8]。醫(yī)護(hù)人員感染管理質(zhì)量子系統(tǒng)自行循環(huán)而又受控于科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量子系統(tǒng)，科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量子系統(tǒng)運(yùn)行中又受控于整個(gè)醫(yī)院的大系統(tǒng)，構(gòu)成一個(gè)“大環(huán)套小環(huán)”的醫(yī)院感染質(zhì)量管理循環(huán)模式。循環(huán)過程中，醫(yī)院感染管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，逐級提高[9]。

4 執(zhí)行力文化的構(gòu)建

醫(yī)院感染管理是提高醫(yī)療質(zhì)量與安全的一門重要學(xué)科，預(yù)防與控制醫(yī)院感染是保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量及維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的一項(xiàng)重要工作。如何使來自不同部門、不同層次的醫(yī)務(wù)人員都能適應(yīng)醫(yī)院感染管理工作的要求，并能及時(shí)、有效落實(shí)各項(xiàng)感染控制措施，是醫(yī)院感染管理者所面臨的現(xiàn)實(shí)問題。執(zhí)行力文化是圍繞提高醫(yī)院執(zhí)行力而逐步形成和發(fā)展起來的日趨穩(wěn)定的核心價(jià)值觀和共同理念，以及在此基礎(chǔ)上生成的行為準(zhǔn)則、規(guī)章制度、團(tuán)體意識(shí)等，就是將執(zhí)行力作為所有行為的最高標(biāo)準(zhǔn)和終級目標(biāo)的文化。而執(zhí)行力的好壞可以反映出一個(gè)醫(yī)院的整體服務(wù)水平和護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也是醫(yī)患關(guān)系好壞的根源。

4.1 樹立先進(jìn)理念是提高執(zhí)行力的基礎(chǔ)

醫(yī)院感染管理部門是一個(gè)兼有業(yè)務(wù)和管理職能的科室，要求專職人員既要有感染防控的業(yè)務(wù)能力，還要具備一定的管理能力。在業(yè)務(wù)上，醫(yī)院感染專職人員要努力成為感染預(yù)防專家。做感染控制人易，做感染控制行家難，原因是感染管理涉及學(xué)科知識(shí)多，只有充分掌握相關(guān)知識(shí)，才能更好地指導(dǎo)臨床；為此，醫(yī)院感染專職人員應(yīng)及時(shí)掌握感染零寬容、循證醫(yī)學(xué)等感染防控新理論、新技術(shù)，將感染預(yù)防關(guān)口前移；嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防手術(shù)切口感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及泌尿系感染等一攬子感染防控方案，重視感染防控過程和結(jié)果監(jiān)控結(jié)合，努力使自己成為受人尊重的感染防控“雜家”。在管理上，要努力學(xué)習(xí)現(xiàn)代管理知識(shí)，學(xué)會(huì)與人溝通的技巧，樹立科學(xué)發(fā)展觀及以病人為中心和“醫(yī)院不能給病人帶來傷害”的理念。準(zhǔn)確掌握醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)，樹立依法管理，科學(xué)防控的思想。在工作中，樹立服務(wù)與保障意識(shí)，采取換位思維，主動(dòng)與臨床科室溝通，建立彼此間的信任關(guān)系，轉(zhuǎn)變感染控制人員在人們心目中印象，就是檢查的、扣分的了解科室開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的情況，協(xié)助解決具體問題。通過每一次感染事件的處理和防控督導(dǎo)，交一批臨床朋友，使科室從不歡迎感染控制人員來，到詢問一下感染控制人員這樣做行不行，轉(zhuǎn)變?yōu)檎埜腥究刂迫藛T來科室的良性循環(huán)。

4.2 爭取領(lǐng)導(dǎo)重視及各部門協(xié)調(diào)配合是醫(yī)院感染防控的關(guān)鍵

解決執(zhí)行難，領(lǐng)導(dǎo)重視是根本。因?yàn)轭I(lǐng)導(dǎo)重視，才能產(chǎn)生強(qiáng)大的執(zhí)行力，經(jīng)費(fèi)、機(jī)構(gòu)、人員配置才有保證，全員意識(shí)才能逐漸提高。院感辦主任抓住各種時(shí)機(jī)，如一事一報(bào)、階段性報(bào)告、突發(fā)事件處理、院周會(huì)、專題會(huì)等，保持與領(lǐng)導(dǎo)的經(jīng)常性溝通，使領(lǐng)導(dǎo)了解感染防控的重要性、危害性，了解醫(yī)院感染監(jiān)測、控制、管理水平是衡量一個(gè)醫(yī)院管理水平、技術(shù)水平和整體形象的標(biāo)志，了解重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件的問責(zé)與損失，了解醫(yī)院感染管理是醫(yī)院等級評審及質(zhì)量考核評價(jià)的重要內(nèi)容，是醫(yī)療質(zhì)量保障的重要組成部分；感染管理所涉及的事是醫(yī)院發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步中必須要做的事，使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)改變感染防控只投入、無產(chǎn)出的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，讓其充分知曉醫(yī)院感染管理與醫(yī)院效益密切相關(guān)。

充分利用醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員均為醫(yī)院各管理部門領(lǐng)導(dǎo)的特點(diǎn)，宣傳醫(yī)院感染的重要作用，相關(guān)法律法規(guī)和院感辦的工作任務(wù)，開發(fā)各級領(lǐng)導(dǎo)，取得各部門支持，對發(fā)生的感染問題進(jìn)行及時(shí)疏理、分析，從而有效地協(xié)調(diào)各部門及時(shí)采取有效的防控措施使問題得到解決。

充分利用好各種外來檢查的機(jī)會(huì)，積極配合檢查人員，適時(shí)暴露一些問題，特別是自己長期得不到解決而又必須解決的問題，通過檢查人員爭取資源使問題得到解決。

4.3 制度的建立健全和嚴(yán)格落實(shí)是提高執(zhí)行力的保證

醫(yī)院感染管理制度是有效開展感控工作的基礎(chǔ)與保證，“不以尺規(guī)，不成方圓”，切合實(shí)際建立一整套規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦贫龋姑宽?xiàng)工作和每個(gè)環(huán)節(jié)都有章可循。制定感染控制制度時(shí)，充分考慮到制度是為了幫助醫(yī)務(wù)人員更好地做好工作的，應(yīng)具有實(shí)用性、針對性和可行性；根據(jù)國家相關(guān)的法規(guī)，參考國外的相關(guān)法規(guī)與指南，借鑒以往的成功經(jīng)驗(yàn)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，進(jìn)行科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)研論證。同時(shí)，對已有與臨床實(shí)際不相適應(yīng)的制度，進(jìn)行重新論證和修改，保持制度的連續(xù)性和適用性，為提高醫(yī)院感染防控執(zhí)行力提供制度保障。同時(shí)，注重各種感染制度的宣傳、教育和推廣，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，認(rèn)真貫徹感染管理規(guī)范、指南。在制度執(zhí)行過程中，突出運(yùn)行程序規(guī)范化，量化具體的考核機(jī)制，開展制度體系效能性評估，發(fā)現(xiàn)不足，及時(shí)修改，切實(shí)做到執(zhí)章必嚴(yán)，違章必究，不斷提高醫(yī)院感染防控管理的質(zhì)量和效率。

4.4 構(gòu)建執(zhí)行力文化和重視感染控制團(tuán)隊(duì)建設(shè)是提高執(zhí)行力的重點(diǎn)

科學(xué)管理是制度管人，現(xiàn)代管理是文化管人，讓制度深入人心、融入文化，以文化引導(dǎo)，使制度在自覺自愿中得到執(zhí)行，并發(fā)揮潛能地完成任務(wù)，這樣組織就形成了強(qiáng)大的凝聚力和執(zhí)行力。以病人為中心，這是醫(yī)務(wù)人員和感染控制人員必須認(rèn)同的理念，在醫(yī)院文化中構(gòu)建自己的未來，規(guī)劃自已職業(yè)生涯，運(yùn)用自己專業(yè)知識(shí)和綜合素質(zhì)使自己成為感染防控工作流程中的關(guān)鍵，與其他成員保持良好的溝通與協(xié)調(diào)，關(guān)注工作細(xì)節(jié)，最大限度地調(diào)動(dòng)自己的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，高效率地完成自己的工作，充滿自信和快樂地為降低醫(yī)院感染率，確保醫(yī)患安全貢獻(xiàn)力量。

醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，在醫(yī)院感染管理三級組織體系的保障下，臨床醫(yī)院感染管理小組成員充分發(fā)揮職責(zé)，保證各項(xiàng)預(yù)防控制措施有效落實(shí)，是醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)。醫(yī)院感染管理事關(guān)醫(yī)患安全和醫(yī)療質(zhì)量，確立科室感染管理小組人員的責(zé)任和工作目標(biāo)，將提高科室感控小組成員的工作能力放在首位，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性和創(chuàng)造性，勇于承擔(dān)責(zé)任，大膽地監(jiān)督并落實(shí)醫(yī)院感染防控工作，及時(shí)對工作進(jìn)展進(jìn)行溝通和反饋，對工作中出現(xiàn)的新問題及時(shí)作出反應(yīng)，以結(jié)果為導(dǎo)向，做好感染防控工作。院部通過績效考核對其履行職責(zé)的優(yōu)劣進(jìn)行評估，建立完善的獎(jiǎng)懲制度，保障感染防控措施的落實(shí)。同時(shí)醫(yī)院通過人力資源的合理調(diào)配、保障醫(yī)院感染防控人員待遇等，保持感染管理隊(duì)伍穩(wěn)定，充分發(fā)揮每個(gè)人的潛能和積極性，打造成一個(gè)執(zhí)行力強(qiáng)，具有團(tuán)隊(duì)意識(shí)與合作精神的感染控制團(tuán)隊(duì)。

總而言之，在管理發(fā)展過程中，醫(yī)院要綜合把握感染管理工作現(xiàn)狀以及出現(xiàn)的問題，以等級醫(yī)院評審為出發(fā)點(diǎn)，創(chuàng)新各階段開展的各層次感染管理工作，在合理化防控過程中實(shí)現(xiàn)有效感染管理，同步保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。