中性粒細胞/淋巴細胞比值在急性心肌梗死中的研究進展

牛俊強，石紅梅

(桂林醫學院，廣西 桂林)

0 引言

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指心肌急性缺血性壞死，在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，冠脈血流急劇減少或中斷，使心肌發生持久而嚴重的缺血。AMI是人體心血管系統常見的危急重癥，其發病率和死亡率近年來呈上升趨勢[1]。中性粒細胞在冠狀動脈粥樣硬化和血栓形成中發揮重要作用，而淋巴細胞與發生急性心肌梗死時機體應激反應相關[2]。研究表明，中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil and lymphocyte ratio，NLR)是急性心肌梗死新的預測因素[3]。本文就近年來NLR 與AMI 的相關性進行了歸納。

1 中性粒細胞、淋巴細胞及NLR 概述

1.1 中性粒細胞(Neutrophil NE)

中性粒細胞對細菌、病毒等具有誘導趨化、吞噬以及殺菌等作用而成為了人體免疫中重要的效應細胞。在免疫反應早期，中性粒細胞在接收細胞信號后可以立即被激活并且能夠快速到達機體被感染部位，產生高濃度的活性氧、豐富的顆粒酶以及中性粒細胞外誘捕網(neutrophilextracellular traps，NETs)，發揮殺滅細菌的作用。中性粒細胞分泌細胞因子，同時募集和激活其他固有免疫和適應性免疫細胞參與炎癥反應過程。中性粒細胞釋放的活性氧、酶類以及細胞因子等物質對機體的周圍組織造成一定的損傷[4]。研究表明，中性粒細胞不僅在清除細菌感染方面發揮作用，而且在慢性非細菌性炎癥中也逐漸被重視[5]。中性粒細胞是人體重要的炎癥細胞，代表著非特異性炎癥反應途徑。

1.2 淋巴細胞(Lymphocyte LYM)

淋巴細胞包含B 細胞、T 細胞以及NK 細胞，分別在人體內的不同部位分化和成熟，是機體免疫系統的重要組成部分。淋巴細胞使人體免疫系統能夠具備識別抗原并且記憶抗原的能力，清除侵入機體的病菌而后釋放出炎癥介質以充當先天性免疫系統的重要防御者，是組成機體免疫系統最核心的部分[6]。T 細胞在胸腺內發育成熟，以后T 細胞成熟的各期發育都在此進行。B 細胞在骨髓中發育成熟，對多種抗原作出反應，其中包括蛋白質、多糖和脂類等抗原物質，演變為分泌抗體的效應細胞。NK 細胞主要負責天然免疫反應，是針對感染性病原體及移植抗原表達有所改變的轉化細胞。淋巴細胞是機體免疫應答功能的重要細胞成分，代表免疫系統的調控途徑。研究證明，應激會導致機體免疫功能下降，使淋巴細胞數目減少及功能減退。

1.3 中性粒細胞/淋巴細胞比值

研究發現，中性粒細胞能誘導并且激活機體炎癥反應，使冠脈斑塊處于不穩定的狀態，導致斑塊破裂、血栓形成，發生急性心肌梗死等心血管不良事件，且中性粒細胞持續性升高反映了機體的炎癥在惡化[7]；作為機體免疫調控的屏障，淋巴細胞計數的減少和機體的應激反應有一定相關性。中性粒細胞與淋巴細胞比值整合了白細胞亞型之間的信息，同時因易獲取、價低和時效性快等優點在臨床診療中有一定程度的應用，使不同類型白細胞間能相互聯系，反映了在機體炎癥反應中起到關鍵作用的中性粒細胞和有調節與保護功能的淋巴細胞之間的動態平衡關系[8]。相對于單一的白細胞分類指標而言，NLR 具有相對其它白細胞分類中單一指標而言更高的預測價值，NLR 越高代表炎性反應越劇烈。

2 中性粒細胞與急性心肌梗死的關系

中性粒細胞作為炎癥反應中的關鍵因子，在AMI 中發揮著不可替代的作用。大量的中性粒細胞在機體發生AMI 后進入受損的心肌細胞，其數量在缺血發作24h 內達到峰值[9]。研究表明，中性粒細胞在心肌梗死區域的周邊聚集，釋放炎性介質，激活煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶，釋放出大量高毒性的活性氧介導組織損傷，是心肌再灌注損傷以及纖維化的關鍵參與者[7]。發生AMI 后，凝血酶激活的血小板與斑塊破裂處的中性粒細胞相互作用生成NETs 和活性組織因子(tissue factor，TF)，從而導致血栓不斷傳播的惡性循環[10]。另外，當發生AMI 時，機體會出現強烈的應激反應，交感神經系統興奮并分泌大量腎上腺素等兒茶酚胺類物質，增加血液中的中性粒細胞數量。由此可見，中性粒細胞有可能成為靶點作為AMI 治療前景的潛在來源。

3 淋巴細胞與急性心肌梗死的關系

發生AMI 后，血常規檢測提示中性粒細胞升高而淋巴細胞下降。心肌細胞在正常情況下可有一定數量的淋巴細胞穩定存在于其中，當發生AMI 后，早期淋巴細胞以CD4 計數下降、CD8 計數上升、CD4/CD8 淋巴比值降低為主要特點，而持續的CD4/CD8 比值下降是AMI 預后不良的重要標志[11]。淋巴細胞反映機體的應激程度，急性應激已被證明可調節淋巴細胞的免疫反應，降低外周血淋巴細胞的數量，其數值越小則表明機體應激程度越高。AMI 的嚴重程度與外周血淋巴細胞計數減少程度呈正相關。

4 NLR 與急性心肌梗死的關系

研究表明，作為機體內兩種關鍵白細胞亞型的比值，NLR已經逐步成為新的AMI 的生物學標志，NLR 數值越高，表示機體的炎癥水平越高，它比單純的中性粒細胞計數更有優勢，并且逐步發展成為獨立的針對心血管疾病的炎癥指標[12-14]。發生AMI 時，機體處于應激狀態，交感興奮，血液中兒茶酚胺水平和皮質醇水平升高，可使中性粒細胞升高、淋巴細胞降低，引起NLR 升高。NLR 整合白細胞分類中的兩種亞型，受感染、應激等因素的影響相對較小，目前已經成為國內外專家公認的全身炎癥反應的有效指標之一。NLR 是比值，參與兩條不同但相互補充的免疫途徑，中性粒細胞參與非特異性免疫途徑，淋巴細胞參與特異性免疫過程，外界因素對其影響小，因此高NLR 比任何單獨一種免疫途徑更具有預測價值，使用價值更高。Sahin Durmus Yildiray 等人在對840 例經皮冠狀動脈介入治療的AMI 病例中發現，NLR 與AMI 的冠狀動脈病變嚴重程度有一定相關性[15]。沈絮華等人在對551 例經皮冠狀動脈介入治療的AMI 病例中發現，入院時NLR 較高的患者，術后心肌灌注較差，住院時間延長且存在預后不良[16]。因此，NLR 可作為發生急性心肌梗死嚴重程度的指標。

5 NLR 預測急性心肌梗死的預后

Umesh U. Tamhane 等人在對2833 例密歇根大學的健康系統內診斷急性心肌梗死患者5 年零10 個月( 從1998 年12 月到2004 年10 月)的隨訪中得出結論，NLR 是預測AMI患者在確診后6 個月內的死亡率的獨立的參考指標，對診斷AMI 的危險分層和判斷預后具有明顯的指導意義[17]。Lashmi Venkatraghavan 等人研究得NLR 對冠心病預后有明顯評估價值[18]。Dong Zhou 等人通過對我國1050 名漢族發生AMI 患者進行研究得出NLR 與GRACE 評分呈正相關，表明這兩個因素的結合可以預測中國漢族AMI 患者心血管事件的預測價值[19]。Dong C H 等對9406 名患者進行的一項薈萃分析提示，近期發生AMI 的患者，治療前NLR 升高是預測中長期死亡率或主要不良心臟事件的預后指標，且AMI 患者治療前較高的NLR 值與較高的院內死亡率相關，并給出NLR 值5.0 可能是AMI 風險的臨界值[20]。

6 總結

NLR 在AMI 的診斷中具有很大的潛力，在對評估AMI 患者的預后方面具有前瞻性。在接下來的研究中，我們應該更加深入的去研究NLR 在AMI 疾病進程以及預后中的機制，積極探索NLR 的相關影響因素，最終達到指導疾病治療的目的。