改良乳膠管引流聯(lián)合陰道填塞縫合在陰道穹窿裂傷中的應(yīng)用探討

廣東省東莞市企石醫(yī)院（523500）梁進(jìn)英 劉明映 王紅麗 孫宇琴 鄧菊香

陰道穹窿裂傷是嚴(yán)重會(huì)陰Ⅱ度裂傷，裂傷常延及陰道側(cè)溝、直腸前、側(cè)壁，向上延裂至穹窿部。由于創(chuàng)傷大、或位置深，且毗鄰尿道、膀胱、直腸等，增加了縫合難度。我院于2015年1月～2018年3月，共選取60例嚴(yán)重陰道穹窿裂傷的病例，其中，30例采取改良乳膠管引流聯(lián)合陰道填塞進(jìn)行縫合處理，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2018年3月，我院住院自然分娩，產(chǎn)后檢查軟產(chǎn)道裂傷，符合陰道穹窿裂傷病例60例且基本資料無(wú)太大差異產(chǎn)婦，年齡17～38歲，孕周37～41+W。將60例產(chǎn)婦隨機(jī)均分為改良組、對(duì)照組。其中改良組吸引產(chǎn)助產(chǎn)2例，合并陰道炎4例，腹部加壓2例，胎兒枕后位娩出3例，胎兒枕橫位娩出1例，巨大胎兒2例，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)4例，正常分娩10例，高齡產(chǎn)婦1例，急產(chǎn)1例，相對(duì)頭盆不稱1例，漏產(chǎn)1例，其他分為對(duì)照組，兩組產(chǎn)婦基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。每一例患者均由高年資主治以上有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師縫合，所用2/0腸線均由Covidien lle生產(chǎn)2/0合成可吸收性外科縫線。

1.2 方法 對(duì)照組：采用傳統(tǒng)方式：2/0腸線距裂口斷端上方約0.5cm縫合第一針，打結(jié)，不留死腔，再由內(nèi)向外分層縫合，有盆底裂傷過(guò)深，而陰道黏膜完整部分，可在黏膜外“8”字縫合以關(guān)閉空腔，再直視下間斷縫合盆底裂傷，關(guān)閉空腔，2/0腸線連續(xù)縫合陰道穹窿黏膜，或用2/0腸線間斷全層縫合盆底、黏膜裂傷，縫合時(shí)注意避免損傷直腸等，必要時(shí)予直腸指檢指引縫合，最后縫合同改良組。最后均予肛查檢查有無(wú)腸線穿過(guò)直腸黏膜，如有穿過(guò)須要拆除腸線重新縫合。

改良組：檢查、消毒創(chuàng)面，必要再次指檢直腸及美藍(lán)液膀胱灌注，進(jìn)一步排除直腸、尿道、膀胱、肛門括約肌損傷可能，若創(chuàng)面有出血，須明確出血點(diǎn)，予以縫合、縫扎止血，取改良乳膠管（乳膠管對(duì)半縱行剪開），并將一端置于裂傷底部，另一端于陰道黏膜裂傷近端或平處女膜緣處引出，取出2/0腸線連續(xù)縫合裂傷陰道穹窿黏膜，固定乳膠管，陰道后穹窿填塞紗塊壓迫（預(yù)留宮頸口位置，便于宮腔積血外流，2/0腸線分層間斷縫合會(huì)陰裂傷，此處不留空腔，4號(hào)絲線間斷外縫皮膚，最后予肛查檢查有無(wú)腸線穿過(guò)直腸黏膜，如有穿過(guò)須要拆除腸線重新縫合。術(shù)后予以留置尿管，24小時(shí)引流條拔出，取出陰紗，拔尿管。術(shù)后外陰均予常規(guī)用碘伏消毒液擦洗，一天兩次，予以助宮縮、預(yù)防感染，次日予紅外線會(huì)陰照射，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，重復(fù)緊縮肛門運(yùn)動(dòng)幫助盆底組織恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 產(chǎn)后血壓、脈搏、體溫，記錄縫合時(shí)間、觀察傷口愈合情況、產(chǎn)后42天盆底肌電評(píng)估，并予記錄。

參考《婦產(chǎn)科學(xué)》會(huì)陰裂傷分度，Ⅱ度裂傷：裂傷至?xí)庴w肌層，累及陰道后壁黏膜，甚至陰道后壁兩側(cè)，向上裂傷至穹窿，原解剖結(jié)構(gòu)不易分清，出血較多，肛門括約肌未斷裂，直腸黏膜完整。

傷口愈合情況：Ⅰ級(jí)愈合：良好；Ⅱ級(jí)愈合：傷口有紅腫、硬結(jié)、線頭炎性反應(yīng)；Ⅲ級(jí)愈合：傷口出現(xiàn)感染及裂開。

產(chǎn)后42天盆底肌電評(píng)估（根據(jù)盆底肌肉Ⅰ類肌纖維持續(xù)收縮時(shí)間、Ⅱ類肌纖維持續(xù)收縮次數(shù)）：肌力0級(jí)：Ⅰ類持續(xù)0S、Ⅱ類次數(shù)0次；肌力1級(jí)：Ⅰ類持續(xù)1S、Ⅱ類次數(shù)1次；肌力2級(jí)：Ⅰ類持續(xù)2S、Ⅱ類次數(shù)2次；肌力3級(jí)：Ⅰ類持續(xù)3S、Ⅱ類次數(shù)3次；肌力4級(jí)：Ⅰ類持續(xù)4S、Ⅱ類次數(shù)4次?！?級(jí)診斷為盆底功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2比較，以率（%）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（±s）表示，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦縫合時(shí)間對(duì)比 對(duì)照組產(chǎn)婦縫合時(shí)間（15.21±3.07）min明顯長(zhǎng)于改良組（8.45±2.12）min，顯著顯著（P＜0.05）。

2.2 兩組產(chǎn)婦傷口愈合情況對(duì)比 改良組患者傷口愈合Ⅰ級(jí)占比86.67%高于對(duì)照組70.00%，對(duì)比差異顯著，P＜0.05；對(duì)照組患者傷口愈合Ⅱ級(jí)占比20.00%、Ⅲ級(jí)占比10.00%均高于改良組10.00%、3.33%，其中傷口愈合Ⅱ級(jí)具有顯著差異，P＜0.05。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42d盆底肌電檢測(cè)結(jié)果對(duì)比 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后42d肌力水平對(duì)比（1級(jí)例數(shù)：33.33%vs36.67%；2級(jí)例數(shù)：23.33%vs23.33%，3級(jí)例數(shù)：43.33%vs40.00%）無(wú)顯著差異性存在，P＞0.05。

3 討論

盆底組織主要由肛提肌和尾骨肌組成，盆隔筋膜分別包被于肌肉的上、下面，盆隔之間形成一些蜂窩組織間隙，而直腸上方的直腸陰道筋膜與覆蓋在恥尾肌、髂尾肌上方的筋膜融合，亦具備隔膜結(jié)構(gòu)。其間無(wú)大血管通過(guò)[1]。

分娩過(guò)程中由于先露部的下降對(duì)盆底的直接壓迫，肛提肌向下、兩側(cè)拉扯、擴(kuò)展，會(huì)陰體變薄，陰道皺壁展開，造成不同程度盆底組織損傷，由于急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、巨大胎兒、手術(shù)助產(chǎn)等原因，造成盆底組織損傷程度加深[2][3]，多以撕裂傷為主，其中陰道、穹窿裂傷為嚴(yán)重的Ⅱ度裂傷，若為盆隔間隙撕裂傷，往往無(wú)明顯血管斷裂，因此，出血不會(huì)太多，但裂口參差不齊，有的陰道、穹窿撕裂傷口不長(zhǎng)，但傷口在會(huì)陰深部，位置深且創(chuàng)面大，傳統(tǒng)的縫合強(qiáng)調(diào)縫到底，不留死腔，避免血腫的出現(xiàn)。但這樣增加縫合的難度，延長(zhǎng)縫合時(shí)間，且因鄰近尿道，直腸甚至膀胱，宮旁血管，輸尿管等，縫合過(guò)程中容易誤扎、誤傷，造成醫(yī)源性損傷，給產(chǎn)婦造成一定的損害，增加醫(yī)生工作強(qiáng)度。

傷口深處放置改良乳膠管，膠管引流便于創(chuàng)面底的積液、積血引流，避免感染，并有效觀察創(chuàng)面出血情況，利于及時(shí)處理，陰道紗布填塞可壓迫微小出血點(diǎn)，亦可壓迫性關(guān)閉創(chuàng)腔，促進(jìn)愈合。并減少誤扎、誤傷血管、鄰近器官等可能。通過(guò)比較，改良組縫合時(shí)間明顯縮短，且傷口愈合情況優(yōu)于對(duì)照組。表明通過(guò)縫合方式的改良，可以使會(huì)陰裂傷縫合更高效、簡(jiǎn)便，但強(qiáng)調(diào)引流前一定要縫扎空腔出血點(diǎn)，減少血腫發(fā)生。產(chǎn)后盆底組織功能評(píng)估是通過(guò)測(cè)試盆底肌肉群，平靜期肌張力的穩(wěn)定性，快速收縮的能力測(cè)試，快肌和慢肌合作性的能力測(cè)試，慢肌持續(xù)性收縮能力測(cè)試，患者恢復(fù)正常放松狀態(tài)能力測(cè)試等，了解產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)程度。有研究表明產(chǎn)后盆底功能障礙發(fā)生率43.44%[4]，通過(guò)比較，兩組產(chǎn)后42天盆底組織功能評(píng)估Ⅰ類肌纖維持續(xù)收縮時(shí)間、Ⅱ類肌纖維持續(xù)收縮次數(shù)均在3級(jí)以下，產(chǎn)后均存在盆底功能障礙，但兩者均無(wú)明顯差異，表明兩組縫合處理對(duì)盆底功能造成影響一致，未縫合盆底損傷可通過(guò)盆底肌肉鍛練、休養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)等自行修復(fù)。

綜上所述，本研究改良縫合可減少縫合難度，降低醫(yī)生的工作強(qiáng)度，減輕產(chǎn)婦的痛苦，值得應(yīng)用。