PCIA背景劑量對患者術后24 h內舒芬太尼鎮痛總需求量的影響

李 虹， 高 翔， 張 虹， 倉 靜， 錢韻佳， 李瑋珊， 喬珊珊

復旦大學附屬中山醫院麻醉科，上海 200032

預防和減輕術后疼痛對改善患者預后至關重要。雖然各種多模式鎮痛方法和藥物層出不窮，但兼顧安全、有效和舒適三大要素仍然是術后鎮痛面臨的挑戰[1]?；颊咦钥劓偼?patient control analgesia，PCA)目前被廣泛應用于急性鎮痛[2]。

PCA具有較高的患者滿意度，且阿片類藥物相關不良事件，如惡心、嘔吐、呼吸抑制[3]等，發生率與其他鎮痛方式相似。PCA有單純PCA及“PCA+背景劑量”2種模式，由于后者在相似療效的基礎上不良事件的發生率高，美國麻醉醫師學會(ASA)不建議設置背景劑量[4]。然而，2016年的一項meta分析[5]顯示，在兒童術后急性疼痛治療中，設置背景劑量并不影響術后12～24 h的鎮痛效果，藥物使用總量及鎮痛相關不良反應也并無改變。由于該項分析來自兒童，且研究中患者靜脈自控鎮痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)采用多種藥物。本研究探討本中心采用不同背景劑量舒芬太尼PCIA的222例成人患者術后24 h內的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 復旦大學附屬中山醫院自2016年起組建急性疼痛管理(APS)團隊，對術后患者進行鎮痛隨訪記錄，并建立電子化數據庫。本研究選取其中2018年1月至2019年12月210例25～80歲患者術后24 h的鎮痛資料。所有患者均在單純全麻下接受手術治療，術后采用舒芬太尼靜脈自控鎮痛(patient-controlled postoperative analgesia，PCIA)。排除標準：同時使用局部區域阻滯麻醉或鎮痛；PCIA使用時間短于24 h；數據記錄不完整；術后使用或服用其他鎮痛藥物；伴有手術或麻醉并發癥因嚴重不良反應停泵者。

低背景劑量(0.5 μg/h)組(LB組)入組108例，高背景劑量(2 μg/h)組(HB組)入組102例。本研究經中山醫院倫理委員會批準(B2020-205R)，患者均簽署知情同意書。

1.2 鎮痛方法及評價 所有患者均行單純全身麻醉，待手術結束麻醉拔管后入術后蘇醒室(PACU)并開始按需使用靜脈鎮痛泵。鎮痛泵設置：舒芬太尼1 μg/mL、雷莫司瓊0.6 mg溶于0.9%氯化鈉液，鎖定8～10 min，單次注射2～4 mL；背景劑量為0.5或2 μg/h。術后24 h內，我院APS麻醉護理團隊按時隨訪患者，評估鎮痛效果，采用數字評分量表(NRS，0～10分)評價患者靜息、活動狀態時的疼痛強度，評估不良反應。

1.3 評估指標及方法 收集患者年齡、性別、體質量、身高、體質量指數(BMI)、ASA分級評分和手術方式等資料。分析NRS評分；記錄未滿足需求的頻率，計算PCA有效數與總數的比例；記錄與阿片類藥物有關的不良反應，如惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、低血壓和呼吸抑制。

2 結 果

2.1 一般資料分析 結果(表1)顯示：兩組患者的年齡、性別、體質量、身高和BMI差異無統計學意義；手術科室類型相似。

表1 兩組患者的人口學特征和手術科室分類

2.2 術后鎮痛相關指標 結果(表2)顯示：與LB組相比，術后24 h內HB組患者PCA使用次數更少、舒芬太尼總量更少，靜態和動態NRS評分更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組間術后PCA情況、舒芬太尼使用總量和NRS評分比較

2.3 術后不良反應 結果(表3)顯示：兩組患者阿片類藥物相關不良反應的發生率相似，差異無統計學意義。

表3 兩組患者阿片類藥物相關不良反應的比較

3 討 論

舒芬太尼是芬太尼的噻吩基衍生物，選擇性地作用于μ-阿片受體，產生鎮痛作用[6]，起效時間為1～3 min，峰效時間5～6 min，血漿分布半衰期為0.72～1.2 min,再分布半衰期約15 min，清除半衰期約150 min，鎮痛強度是芬太尼的5～10倍，是嗎啡的300～800倍。與其他強效阿片類藥物相比, 舒芬太尼具有起效更快、鎮痛效果更強、安全范圍更廣、鎮痛作用持續時間更長、呼吸抑制更輕等特點，更適用于術后鎮痛[7]。

為避免使用過程中患者外周靜脈通路阻塞，本中心采用低背景劑量替代無背景劑量PCA，結果發現，術后24 h，較高背景劑量PCA模式的鎮痛效果更好，舒芬太尼的用量更小，同時沒有增加不良反應(瘙癢與手術敷貼及患者皮膚疾病有關)。也有研究[8]發現，當鎮痛泵中同時加入舒芬太尼和地佐辛時，設置高背景劑量并不能提高術后鎮痛效果，反而增加不良反應。單獨使用地佐辛一般不引起呼吸抑制，但與其他鎮靜類藥物合用時可出現呼吸抑制、過度鎮靜等[9]。因此，此研究[8]與本研究結論不相矛盾。

在行開腹子宮切除手術的患者中，使用嗎啡進行術后PCIA鎮痛，加用持續劑量的嗎啡并不能提高鎮痛效果，但提高了不良反應發生率[10]。有meta分析[11]顯示，加用持續背景劑量輸注阿片類鎮痛藥物進行PCIA存在呼吸抑制的風險。與舒芬太尼不同，嗎啡的主要代謝產物包括M3G和M6G 2種，雖然后者僅占10%，但其是一種強于嗎啡的υ受體激動劑，可增加呼吸抑制等不良反應[12]。此外，靜脈使用嗎啡的作用時間為3～4 h，遠高于舒芬太尼的0.5～1 h。因此，ASA圍術期鎮痛指南中以嗎啡作為靜脈鎮痛的基礎用藥，而不設置背景劑量，但這并不適用于舒芬太尼術后鎮痛的藥代動力學特點。這也可以解釋本研究中設置背景劑量不增加舒芬太尼鎮痛相關不良反應，且鎮痛效果更佳的結論。

綜上所述，本研究表明，術后24 h內使用舒芬太尼PCIA時，設置較高背景劑量(2 μg/h)可改善鎮痛效果，減少舒芬太尼用量，同時不增加不良反應。關于術后PCA的參數，根據不同藥物的藥代動力學和藥效動力學模型，結合患者具體情況進行個體化設置是精準治療的方向。此外，現代化智能技術的發展[18-19]和大數據的應用，可進一步提升術后鎮痛效果，減少不良反應。