流程化管理在心跳呼吸驟停患者搶救中的應用效果評價

南昌大學第一附屬醫院（330006）上官美琴 張瑜

心跳呼吸驟停（Cardiac and respiratory arrest）是臨床上患者最嚴重的，最危急的征象，而心肺復蘇是挽救患者生命的最關鍵因素[1]。在人力資源緊張的情況下，為進一步提高搶救質量，我院急診科于2017年對搶救模式進行了整改，對心臟呼吸驟停患者實施了流程化管理，旨在探討充分利用現有的人力資源進行高效有序的搶救，以提高急救效率，取得了滿意的成效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇筆者所在醫院2016年1月～2018年4月接診的心臟呼吸驟停患者為研究對象。納入標準：①符合心臟呼吸驟停臨床診斷標準的患者；②年齡≥18周歲；③患者家屬已簽署《搶救知情同意書》。排除標準：①放棄搶救；②搶救時間未達到30min且未自主循環未恢復患者家屬要求放棄搶救，并已簽署《放棄搶救知情同意書》。按納入及排除標準選取2016年1月～2016年12月期間接診突發心跳呼吸驟停患者383例，設為對照組；2017年4月～2018年4月期間接診突發心跳呼吸驟停患者391例，設為試驗組。本研究納入研究對象在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、既往史等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組研究方法 對照組采用傳統的模式對心臟呼吸驟停患者進行搶救。傳統的搶救模式為：發現病人心跳呼吸驟停后護士馬上通知醫生并進行心肺復蘇、建立靜脈通道、根據醫囑靜脈內給藥，配合醫生進氣管插管、呼吸機輔助通氣等。搶救時年資最高的護士協調團隊配合，參與的人員數量沒有統一規定，各護士的職責也沒有明確。醫務人員的心肺復蘇、氣管插管配合、呼吸機的使用等操作技術每三個月進行培訓及考核，要求全員通過考核。

1.2.2 試驗組干預措施 科室護士長組織搶救室醫護人員對心臟呼吸驟停患者搶救流程進行討論，對心臟呼吸驟停搶救患者進行流程化管理：組建心臟呼吸驟停患者搶救團隊、制訂心臟呼吸驟停患者團隊搶救流程、明確團隊成員職責、明確人員培訓方式及考核內容、明確心臟呼吸驟停患者搶救護理質量指標。

心臟呼吸驟停搶救團隊的構成：團隊由1名醫生與3名護士組成。3名護士按工作年限、資質呈梯隊化分布。護士A為護理團隊組長，要求在急診工作5年及以上、常年負責科室帶教任務或急診急救專科護士、具備豐富的急診工作經驗及組織協調能力；護士B要求在急診工作3～5護師或5年以上護士，工作經驗豐富且能熟練進行配合醫生進行氣管插管、心肺復蘇、機械通氣等急救操作；護士C為在急診科工作1年及以上的護士，熟練掌握基本的急救技能。團隊護士均為搶救室責任護士，分管床位由護理團隊組長協調分配。

心臟呼吸驟停患者團隊搶救流程：心跳呼吸驟停患者一經發現或送入搶救室，護士A即護理組長立即通知當班醫生并攜氣管插管箱就位于病人床頭,為心臟驟停患者開放氣道、人工通氣、協助醫生氣管插管、吸痰、協調搶救；護士B立即推搶救車就位于心臟呼吸驟停患者右側平腰部，為患者建立靜脈通路、搶救用藥、心電監護、書寫搶救記錄；護士C立即準備呼吸機就位于患者左側平胸部，接替醫生繼續行胸外心臟按壓，做好氣道管理，遵醫囑行電除顫。醫生在接到護士報告時立即趕到床前，立即進行胸外按壓，在A護士準備好氣管插管用物后進行氣管插管，由C護士接替繼續行胸外按壓，在搶救過程中向護士下達各搶救醫囑，與患者家屬交代病情簽署相關知情同意書。搶救30min后患者仍未恢復自主循環者醫生及時向患者家屬說明情況交代病情，同意放棄搶救后終止搶救。搶救30min后患者仍未恢復自主循環者且家屬不同意放棄搶救時使用心肺復蘇儀進行復蘇。各項高級生命支持后由責任護士負責配合醫生完成后續治療及護理。各環節用物的處理由各環節使用的護士負責處理，搶救結束后由護理組長組織參與成員進行回顧總結并形成回顧報告。

團隊各成員的職責：醫生負責下達搶救醫囑、行胸外按壓、氣管插管、設置呼吸機參數、向患者家屬交代病情簽署相關知情同意書。護士A負責開放氣道、協助醫生氣管插管、吸痰、處理氣管插管相關用物、協調搶救人員、補充氣管插管用物。護士B負責建立靜脈通路、靜脈給藥、心電監護、記錄搶救記錄、處理并補充相關用物。護士C負責準備呼吸機、接替醫生行胸外按壓、氣道管理。

團隊人員的培訓與考核：遵循《2015美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》并結合科室實際情況，討論制訂《急診科心臟呼吸驟停患者團隊配合搶救流程》。向科室全員進行團隊配合流程及成員職責的解讀，開展為期3個月（2017年1月～3月）專項訓練。訓練以團隊的形式開展，培訓期間每名護士需參與3個角色的訓練，以團隊配合的形式進行考核，護士的考核角色隨機抽取。

心臟呼吸驟停患者搶救護理指標的管理：①人工氣道建立時間：從搶救開始至人工氣道建立的時長；②靜脈通路建立時間：從搶救開始至靜脈通路建立的時長；③給藥時間：從搶救開始至靜脈給藥的時長；④心肺復蘇成功率：瞳孔縮小、脈搏恢復、心跳恢復、血壓＝90/60mmHg或者是平均動脈壓=60mmHg，能夠進行自主呼吸，即為心肺復蘇成功[2]；心肺復蘇成功率是指心肺復蘇成功總例數占同期急診成人呼吸心臟驟停患者進行心肺復蘇術總例次數的比例；⑤自主循環恢復率：自主循環恢復（Restoration of Spontaneous Circulation ，ROSC）指急診呼吸心臟驟停患者，心肺復蘇術后自主呼吸循環恢復超過24小時[3]。成人ROSC成功率指成人ROSC成功總例數占同期急診成人呼吸心臟驟停患者進行心肺復蘇術總例次數的比例。同一患者24小時內行多次心肺復蘇術，記為“1例次”。自主循環恢復未超過24小時并要求自動出院患者視為自主循環恢復成功。每月對上述指標進行統計整理，每個季度在科室質控會上進行報告解讀。

1.2.3 統計方法 采用SPSS23.0統計軟件進行統計分析。對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的采用均數±標準差表示，不符合正態分布采用中位數和四分位數表示；計數資料采用頻數、率等進行描述。對計量資料的比較采用方差齊性檢驗，符合方差齊性分布采用獨立樣本t檢驗。不符合方差齊性分布采用U檢驗。計數資料的比較采用卡方檢驗，當理論值大于5時，采Pearson卡方檢驗；當理論值大于1且小于5時采用連續性校正卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組各搶救措施落實時間比較 試驗組與對照組在搶救措施落實時間比較：靜脈通道建立時間（8.23±3.44）min vs（13.40±2.54）min、靜脈給藥時間（9.23±2.22）min vs（14.00±3.60）min、人工氣道建立時間（12.32±3.45）min vs（21.20±3.69）min、呼吸機啟用時間（15.90±4.87）min vs（23.40±7.54）min（P＜0.05）。

2.2 兩組搶救成功率的比較 試驗組心肺復蘇成功率56.77%（222/391）高于對照組的45.95%（176/383）（P＜0.05）。

2.3 兩組在自主循環恢復率的比較 試驗組自主循環恢復成功率30.1%（118/391）高于對照組的24.8%（95/383）（P＜0.05）。

3 討論

3.1 基于人力資源有限的情況進行流程化管理可以提高搶救效率 本研究顯示在對心臟呼吸驟停患者搶救時4人團隊可以快速地完成各項搶救措施。流程化管理是現代管理科學的重要管理模式，以流程為導向注重過程效率及連續性，是目前最有效、最系統的管理手段[4]。流程化管理核心理念即為將一定的流程應用到工作中來提高工作的效率和質量。在《2015 美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南》中就已經提出院內心搏驟停搶救以團隊形式實施心肺復蘇，能夠有效減少心臟驟停的死亡率，并強調了高級生命支持課程應包括團隊合作和領導技能的培訓[5]。但是臨床往往因為人力資源緊缺，團隊建設受限，參加搶救人員分工不明確，缺乏相互協作，組織搶救缺乏有序性，易延遲急救措施的落實降低急救效果。在本次研究中針對科室人力、物力的特點，制定了符合科室團隊實際情況的心臟呼吸驟停患者搶救流程，對團隊中的人員數量、角色內容及職責進行了梳理，培訓演練時團隊成員按不同定位進行練習，在搶救時做到各搶救位員職責明確、各項工作有序進行。在實際搶救過程中靜脈通道建立時間、首次給藥時間、人工氣道建立時間、呼吸機啟用時間均有所縮短，提高了團隊搶救的效率。

3.2 搶救效率的提高在一定程度上提高了搶救的質量 心臟呼吸驟停患者的搶救過程一個爭分奪秒的過程，時間意味著生命。搶救時間的縮短、搶救效率的提高在一定程度上提高了搶救的質量。心肺復蘇的質量在一定程度上影響了自主循環恢復率，研究結果中試驗組復蘇成功率及自主循環恢復率均得到提高表明該舉措在一定程度上提高了團隊搶救的質量。如此為挽救患者生命贏得時間和機會，同時也能減少醫療隱患及風險，提高患者滿意度。

3.3 搶救指標的管理有利于提高搶救質量 搶救結束的團隊的回顧總結能讓團隊成員及時反思搶救過程中的不足，有利于搶救質量的改進。團隊專人定期將道建立時間、首次給藥時間、人工氣道建立時間、呼吸機啟用時間、心肺復蘇成功例數、自主循環恢復例數、心肺復蘇成功例數、自主循環恢復例數等數據進行整理、分析，在季度質控會上進行討論分析，不斷在工作中對不足之處進行整改，以提高團隊搶救的效率及質量。