小兒斜視手術術中暴發球后出血1例報告

郝永麗，王仁秋 ，陳洪艷，張 明

(四川大學華西醫院 a.手術室b.眼科，四川 成都 610041)

患兒，男，7歲，因“發現視物眼斜5+年”于2017年8月14日入院。5+年前，患者無明顯誘因出現視物眼斜，無頭痛嘔吐、視力下降，無畏光流淚、眼紅痛等，來我院就診，診斷"雙眼原發性上斜肌功能過強 A外斜"，建議手術治療。患兒自患病以來，精神、食欲及睡眠佳，大小便如常，身高、體重生理性正常增加。入院查體：T：36.5 ℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：96/49 mmHg。心、肺、胸部、腹部未見明顯異常。視力：VOD 1.0，VOS 0.9，雙眼結膜無充血，角膜透明，前房深度正常，KP(-)，AR(-)，瞳孔圓約3 mm，光反射存在，晶體透明。單眼運動正常，雙眼運動：雙眼上斜肌肌力+2；Bielschowsky雙眼(-)；NPC 無；三棱鏡遮蓋：視近 REF SC-20△ L/R 3△；視遠 REF SC-30△ L/R 3△向上注視-15△，向下注視-45△ L/R 8△，向右注視-30△ L/R 6△，向左注視-25△ L/R 10△。手術方式：上斜肌肌腱部分切除術。麻醉方式：全麻。術中發現：左眼在術畢取出開瞼器突然后出現眼瞼腫脹伴眶壓升高，結膜充血水腫，檢查切口及術區未見活動性出血，考慮可能為球后及眶內出血可能。請眼底教授臺上會診，立即給予甘露醇100 ml快速靜脈滴注、硝酸甘油擴張視網膜血管、地塞米松靜脈滴注抗炎，行前房穿刺降低眼壓預防視網膜缺血等處理。處理后未見明顯活動性出血，眶壓下降。患兒術后第三天出院，一般情況好，生命體征平穩，VOD 0.7，VOS 0.8，左眼眼瞼腫脹，結膜輕度充血，左眼結膜水腫，角膜透明，瞳孔光敏。

討論斜視手術術中突發眶壓及眼壓升高這類情況發生概率較低，主刀為經驗豐富的小兒眼科醫生，不存在手術操作不當的因素。該例患兒突然眶壓及眼壓升高的原因可能為自發球后或眶內出血。眼眶自發性出血是一種少見的、無明顯誘因突然發生的出血，與外傷無關[1]。爭分奪秒應急處理是患兒視力恢復的關鍵。本案例中發現眶內出血后最關鍵的處理手段為降眼壓和擴血管治療：20%甘露醇靜脈滴注及前房反復穿刺放液，前房穿刺放液是通過透明角膜穿刺后給與透明角膜切口施加一定壓力，使適量房水單向外流，達到降低眼內壓作用的一種技術[2]。前后總共放液15次左右，視網膜供血完全恢復，眼壓恢復到正常。有效的護理措施也對患兒眼壓降低，病情恢復起到保駕護航的作用：維持靜脈通道，遵醫囑快速用藥：立即靜脈滴注甘露醇100 ml，滴速6～10 ml/min可以達到比較好的降眼壓效果，又能減輕不良反應[3]；給予地塞米松減輕眼球后水腫；立即準備檢眼鏡等用物，給患兒左眼滴復方托品卡胺滴眼液擴瞳，協助醫生觀察眶壓、眼壓及眼底情況；多次穿刺，嚴格無菌操作，避免造成醫源性感染[4]；本患者為兒童，所以在輸入甘露醇及擴血管藥物時需更加密切關注患兒血壓變化及全身反應，甘露醇輸注后注意膀胱情況的觀察，防止腹壓增加間接導致眼壓升高。

本例患兒術中暴發自發性球后出血經過及時發現、緊急搶救及有效的護理配合獲得良好效果。臨床護理工作中通過密切觀察眼壓、前房以及眼部情況，為醫生提供可靠、有力的證據，在醫、護、患互相信任與配合下，患者達到很滿意的康復狀態，減少了復發率，增進了護患關系，使我們的護理質量得到了持續改進[5]。