主動脈瓣置換術后的護理體會1 例

沈艷娟

（泗陽縣中醫(yī)院，江蘇 泗陽）

0 引言

主動脈瓣置換術是一種以人工瓣膜替換原有病變或者變異心臟瓣膜的手術，是治療主動脈瓣病變最重要的手段。近年來，60 歲以上患者心臟瓣膜置換已占同期瓣膜手術量的15%[1-2]。老年患者合并基礎疾病，手術風險較高，術后并發(fā)癥相對較多，我院收治1 例老年男性體外循環(huán)下主動脈瓣置換術后并發(fā)活動性出血的患者，經(jīng)過醫(yī)護人員的積極救治與護理，患者病情平穩(wěn)，好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，60 歲，因“活動后胸悶心悸1 年，加重半月”于2016-11-05 門診擬“高血壓病、心臟瓣膜病”收住入院，患者既往高血壓病3 年，最高180/110 mmHg，未規(guī)律用藥，血壓控制不佳，腦梗死5 年，遺留言語不清后遺癥，未正規(guī)藥物治療。患者胸片、心臟彩超、肺功能測定及冠狀動脈造影檢查后，診斷：主動脈中- 重度關閉不全，三尖瓣輕度關閉不全，高血壓病3 級，冠狀動脈粥樣硬化、腦梗死后遺癥；于2016-11-21，07:45 入手術室在全麻體外循環(huán)下行主動脈瓣膜置換術，患者術中復跳時心電及循環(huán)出現(xiàn)不穩(wěn)定，經(jīng)處理后相對穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入ICU 進一步治療。

入 科 查 體：T：37.0 ℃，HR：92 次/min，R：16 次/min，ABP：109/76 mmHg，SPO2：100%，患者全麻未醒，保留經(jīng)口氣管插管，右頸內(nèi)深靜脈置管，接輸液及血管活性藥物應用，監(jiān)測CVP，左橈動脈置管監(jiān)測動脈血壓，心包縱隔引流管接胸腔閉式引流瓶見血性液體流出，導尿管在位通暢。Braden評分：14 分，Autar 評分：14 分，墜床評分：3 分。血液分析示：WBC：14.94×109/L，Neut：94.60%，Hb：113 g/L，APTT：57.50 s，血 氣 分 析 示：pH：7.375，PaCO2：35.9 mmHg，PaO2：247.8 mmHg，K+4.05 mmol/L，Lac1.8 mmol/L。入科診斷：主動脈瓣置換術后。

入科后立即予以監(jiān)測生命體征，呼吸支持，止血補液、各種血制品、血管活性藥物應用以維持血壓保證組織灌注。同時予以抗炎、強心、利尿、腸內(nèi)營養(yǎng)等對應支持。

2 護理

2.1 循環(huán)系統(tǒng)維護

2.1.1 容量復蘇

患者入科予以呼吸、循環(huán)支持，入科2 h 后，ABP 進行性下降最低70/40 mmHg，CVP：2 mmHg，HR：116 次/min，心包縱膈引流未滿半小時引流出150 mL 血性液體，遵醫(yī)囑予以乳酸林格氏溶液調(diào)至2000 mL/h 靜脈滴注，多巴胺調(diào)至6 μ g/（k g·m i n）靜脈泵入，另加用去甲腎上腺素0.1 μg/（kg·min），多巴酚丁胺3 μg/（kg·min）應用，停用硝酸甘油，同時遵醫(yī)囑予止血藥物、血制品應用。2 h 后患者血壓維持110/70 mmHg，CVP 5 mmHg，患者心包縱膈引流量前3 h 約600 mL，醫(yī)師聯(lián)系胸外科主任醫(yī)師會診后，建議采取保守輸血方案治療，故根據(jù)患者凝血功能、貧血程度，入科后16 h，共輸注紅細胞懸液10.5 U，血漿2125 mL，冷沉淀10 U，血小板1 個治療量，經(jīng)醫(yī)護積極救治11-22 04:00心包縱膈引流出血性液體約20 mL/h。多巴胺5 μg/（kg·min），去 甲 腎 上 腺 素0.06 μg/（kg·min）泵 入，HR：98 次/min，ABP：120/68 mmHg，CVP：12 mmHg。

2.1.2 心律失常

患者術前即心功能Ⅱ級，術中麻醉、體外循環(huán)、外科性損傷等易致心律失常發(fā)生，且術后幾小時內(nèi)頻發(fā)室早，所以密切觀察心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)患者室早發(fā)生，遵醫(yī)囑正確應用抗心律失常藥物。備臨時起搏器、除顫儀于患者床旁，必要時立即啟用。瓣膜置換術后，由于體外循環(huán)使患者血液稀釋，術中出血量多，利尿劑等藥物應用，極易造成低血鉀，從而導致各類心律失常，術后監(jiān)測患者血清鉀，使其維持在4.5～5.5 mmol/L[3]。

2.1.3 精細化液體管理

患者入科后循環(huán)極不穩(wěn)定，入科16 h 入超5463 mL，所以對患者液體精細化管理是治療與護理中的重要一環(huán)。護士根據(jù)醫(yī)師目標要求制定每小時負平衡量。按目標要求采用輸液泵來控制液體每小時進入量，為防止快速利尿帶來的風險，用微量泵控制利尿劑速度。護士算出該患者每小時出入量，在保證血流動力學穩(wěn)定基礎上，管理每小時尿量、引流量來達到醫(yī)師對負平衡的要求。同時護士每班對患者出入量總結，未達到目標匯報醫(yī)師進行處理。

2.1.4 血管活性藥物藥物使用及觀察

患者因活動性出血，補充液體同時，應用多種血管活性藥物，這些藥物應用時要注意：①病人術畢轉(zhuǎn)入ICU 后，接班護士與手術室護士、麻醉師交接清楚藥液的種類、濃度、劑量，做好標識。②統(tǒng)一藥物的配制方法，用微量泵輸注，更換藥物時中間不能有間隔時間以免引起血壓波動。根據(jù)血壓、心率及心律情況調(diào)整劑量，嚴禁速度忽快忽慢，大起大落。應逐漸減量，找出維持血壓的最佳劑量直至停藥。③血管活性藥物應盡量從中心靜脈輸入，不要與測量中心靜脈壓及其他靜脈補液在同一靜脈管路，以防止測中心靜脈壓過程中發(fā)生血壓突然升高或驟降。但可與20 mL/h 的生理鹽水同路，對于血管活性藥物維持劑量較小或特別敏感的患者，同路輸注生理鹽水既能防止通道回血阻塞，又能保證藥物平穩(wěn)、持續(xù)泵入。多種血管活性藥物注意配伍禁忌，加強對輸注部位的觀察，避免藥液滲漏至血管外。

2.2 呼吸道管理

術后第3 天，08:00 協(xié)助醫(yī)師拔出氣管插管后予以無創(chuàng)通氣，但是，患者氧合不能改善，且不配合無創(chuàng)通氣，為改變低氧狀態(tài)，促進心臟恢復，協(xié)助醫(yī)師再次建立人工氣道，20:00醫(yī)師予以患者俯臥位通氣，俯臥位通氣時護士應：①遵醫(yī)囑給予充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，確保患者處于安靜狀態(tài)、呼吸機的正常運行和各類管道處于通暢狀態(tài)，以保證俯臥位通氣效果。②在翻身時，應將所有的管道都放置在床的一側；夾閉引流管、胃管、導尿管等以防返流。保證橈動脈測壓管在位通暢，以便及時觀察血壓的動態(tài)變化，當收縮壓降低＞2.67 kPa（20 mmHg）時，應停止俯臥位通氣[4]。③俯臥位時由于重力的作用，可幫助患者引流出肺部分泌物，應適時吸痰。④俯臥位通氣最常見的并發(fā)癥是面部水腫，采用墊高頭部，使患者雙手向上，放于軟枕上，并在其雙肩、骨盆下及踝關節(jié)處墊軟墊，保持功能位，1 h 后更換軟墊位置，并給予15 min 的功能鍛煉，防止神經(jīng)損傷及肢體失用綜合征發(fā)生。注意保持床單清潔平整，按時翻身，防止壓瘡發(fā)生。

3 體會

心臟疾病患者一般在手術前都存在一定的心功能不全，體外循環(huán)心內(nèi)直視手術后，由于麻醉藥物的影響，手術對心肌、血管的刺激與損傷以及體外循環(huán)對循環(huán)系統(tǒng)的影響等，常導致患者血流動力學不穩(wěn)定，所以對心臟病患者，ICU 護士既要嚴密監(jiān)測患者病情也要掌握心臟術后的專科護理知識，在患者發(fā)生病情變化時，能夠及時發(fā)現(xiàn)，還需要對患者進行嚴格的液體管理，合理使用多種血管活性藥物來維持血壓在合適范圍，提高患者治愈率。