以問(wèn)題為基礎(chǔ)和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法在重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)中的應(yīng)用

北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院（102100）盧毅 李正興 劉慧敏 祁向東

1 PBL教學(xué)方法與CBL教學(xué)方法概述

1.1 PBL教學(xué)方法 PBL教學(xué)方法是以問(wèn)題為導(dǎo)向中心，以學(xué)生為參與主體，以小組討論的教學(xué)形式，在教師的參與引導(dǎo)下，圍繞某一醫(yī)學(xué)問(wèn)題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過(guò)程。PBL教學(xué)方法需要醫(yī)學(xué)生圍繞具體問(wèn)題獨(dú)立收集資料、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，因此PBL教學(xué)方法可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，開(kāi)發(fā)學(xué)生的潛力，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的綜合能力和對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力。PBL教學(xué)方法以相關(guān)學(xué)科具有相互聯(lián)系的內(nèi)容整合成一個(gè)新的課程體系，因此模糊了各學(xué)科之間的界限，這導(dǎo)致PBL教學(xué)方法需要醫(yī)學(xué)生具有較扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)以及投入更多的精力查閱文獻(xiàn)而存在局限性[1]。重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)涉及相關(guān)醫(yī)學(xué)問(wèn)題往往是跨學(xué)科的，參加重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的通常是已完成基本理論知識(shí)學(xué)習(xí)的高年級(jí)醫(yī)學(xué)生、研究生以及住院醫(yī)師等，他們的理論知識(shí)基礎(chǔ)較扎實(shí)并且具有一定的自學(xué)能力。重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)以實(shí)習(xí)、臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)為主，此時(shí)由于醫(yī)學(xué)生或青年醫(yī)師已初步掌握醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能，時(shí)間也較充裕，因此具備實(shí)施PBL教學(xué)的條件。

1.2 CBL教學(xué)方法 CBL教學(xué)法是以案例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)。CBL教學(xué)方法可以打破學(xué)科界限，以病例問(wèn)題編制綜合課程，從而提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力，提高醫(yī)學(xué)生獲取知識(shí)、運(yùn)用知識(shí)以及分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力。CBL教學(xué)法符合鞏固性原則，其實(shí)施必須結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)，在進(jìn)行案例教學(xué)前一定要有相關(guān)知識(shí)授課作基礎(chǔ)。因此有學(xué)者認(rèn)為PBL教學(xué)法與CBL教學(xué)法相互結(jié)合不僅可以提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，也提高了學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力[2]。

2 重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)現(xiàn)狀分析

重癥醫(yī)學(xué)科作為一門新興學(xué)科，各種新理論和新診療技術(shù)發(fā)展迅速，導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床教學(xué)也面臨巨大挑戰(zhàn)。主要面臨挑戰(zhàn)如下：①帶教老師專業(yè)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足：由于現(xiàn)階段多數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生來(lái)自于其他專業(yè)，這導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)存在不足。②重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)體系不成熟：包括重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)帶教人員、教材、培訓(xùn)課程設(shè)置等方面均不完善，北京地區(qū)在首都醫(yī)科大學(xué)危重病醫(yī)學(xué)系指導(dǎo)下逐步完善相關(guān)工作，但成熟仍尚需時(shí)日。

3 PBL教學(xué)方法與CBL教學(xué)方法在重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 PBL教學(xué)方法在重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中的應(yīng)用 在教學(xué)過(guò)程中，首先帶教老師將教學(xué)內(nèi)容通知學(xué)習(xí)小組內(nèi)同學(xué)，并通過(guò)一系列問(wèn)題引導(dǎo)同學(xué)們進(jìn)行資料查閱與自學(xué)并尋找答案。小組內(nèi)同學(xué)通過(guò)一周左右的學(xué)習(xí)周期進(jìn)行查閱工具書(shū)、文獻(xiàn)資料等前期準(zhǔn)備，并嘗試著分析與總結(jié)。最后進(jìn)行小組討論，在小組中向他們的同伴匯報(bào)自己的成果，大家進(jìn)一步討論修正最初的解決方案并設(shè)定下一步的學(xué)習(xí)目標(biāo)，其中教師適度引導(dǎo)并做出歸納總結(jié)。例如對(duì)于低氧血癥相關(guān)疾病的帶教。教師首先提前告知教學(xué)內(nèi)容并提出問(wèn)題，并指出低氧血癥是危重患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，呼吸衰竭患者可以表現(xiàn)為低氧血癥，但低氧血癥不僅僅包括呼吸衰竭，多學(xué)科疾病均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥，因此對(duì)于低氧血癥原因的橫向鑒別具有重要臨床意義。通過(guò)提出問(wèn)題，學(xué)生在一個(gè)學(xué)習(xí)周期內(nèi)自主查閱資料學(xué)習(xí)并分析總結(jié)。然后小組內(nèi)討論，得出初步結(jié)論：左心功能不全、右心功能不全、肺動(dòng)脈高壓相關(guān)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及高代謝狀態(tài)等多學(xué)科疾病均可以導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。最后教師歸納總結(jié)，最終使學(xué)生更加系統(tǒng)地掌握低氧血癥疾病的診療思路。

3.2 CBL教學(xué)方法結(jié)合PBL教學(xué)方法的案例展示 首先通過(guò)PBL教學(xué)方法以及傳統(tǒng)教學(xué)方法使學(xué)生更加系統(tǒng)地掌握低氧血癥疾病的診療思路。然后引入相關(guān)案例展開(kāi)并設(shè)問(wèn)，進(jìn)行討論與分析并得出診療結(jié)論。例如案例1，分析急性左心衰竭患者導(dǎo)致的低氧血癥：患者70歲老年男性，既往冠心病史。此次夜間突發(fā)呼吸困難來(lái)院。現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)：血壓150/100mmHg、心率120次/分、呼吸35次/分、SPO291%，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，查體：神志清楚，端坐呼吸，心律不齊，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律，雙肺下可聞及散在濕啰音。血?dú)夥治觯ㄎ胙鯘舛?0%）：PH7.35、PaCO30mmHg、PaO65mmHg、2219mmol/L。BNP3000pg/ml超聲心動(dòng)圖：左室射血分?jǐn)?shù)40%。案例2，分析肺栓塞導(dǎo)致的低氧血癥：患者30歲男性，腰椎骨折后10天突發(fā)呼吸困難，氣管插管后由骨科轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。心電監(jiān)護(hù)：血壓90/40mmHg、心率120次/分、呼吸30次/分、SPO292%，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣。查體：神志不清，心律齊，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，右小腿腫脹。血?dú)夥治觯ㄎ胙鯘舛?0%）：PH7.35、PaCO20mmHg、PaO65mmHg、2223mmol/L。BNP500pg/ml、D-dimer10mg/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯S1Q3T3，超聲心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈壓50mmHg。案例3，分析急性呼吸窘迫綜合征導(dǎo)致的低氧血癥：患者20歲男性，既往體健，咳嗽、發(fā)熱1周，呼吸困難1日來(lái)院。急診篩查甲型流感病毒核酸快速檢測(cè)陽(yáng)性，胸部X線：雙肺彌漫磨玻璃影，雙側(cè)散在斑片狀高密度影。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣不緩解，氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。心電監(jiān)護(hù)：血壓125/60mmHg、心率100次/分、呼吸30次/分、SPO292%、查體：鎮(zhèn)靜狀態(tài)，心律齊，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。血?dú)夥治觯ㄎ胙鯘舛?00%）：PH7.32、PaCO235mmHg、PaO270mmHg、HCO3-22mmol/L。BNP100pg/ml。案例4-分析慢性阻塞性肺疾病急性加重導(dǎo)致的低氧血癥：患者70歲男性，既往老慢支、肺氣腫病史。此次咳嗽、咳痰、呼吸困難1周來(lái)院。心電監(jiān)護(hù)：血壓120/80mmHg、心率10O次/分、呼吸35次/分、SPO290%，查體：神志不清，心律齊，雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在干濕啰音。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管2升/分）：PH7.20、PaCO2100mmHg、PaO255mmHg、HCO3-30mmol/L。BNP500pg/ml。氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。

學(xué)生們分別對(duì)上述病例依次進(jìn)行討論，在帶教教師引導(dǎo)下分析總結(jié)每位患者低氧血癥的臨床特點(diǎn)、低氧血癥的原因、鑒別診斷包括、下一步治療方案、機(jī)械通氣注意事項(xiàng)等，可以將導(dǎo)致低氧血癥的相關(guān)疾病的診療思路以實(shí)例形式鞏固，從而取得滿意的教學(xué)效果。

4 結(jié)論

重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)內(nèi)容往往涉及多學(xué)科，同時(shí)參加學(xué)習(xí)的學(xué)生的理論知識(shí)基礎(chǔ)較扎實(shí)并且具有一定的自學(xué)能力，因此非常適宜進(jìn)行PBL+CBL結(jié)合教學(xué)方法。PBL教學(xué)是從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度進(jìn)行實(shí)用性學(xué)習(xí)，授課以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)，將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)貫穿于一個(gè)真實(shí)的問(wèn)題，打破了學(xué)科的界限，鍛煉了學(xué)生以病例的診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，這大大提高了學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的運(yùn)用能力。CBL教學(xué)方法以具體病例展開(kāi)并設(shè)問(wèn)，學(xué)生參與討論分析，以其生動(dòng)性、現(xiàn)實(shí)性充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，從而提高教學(xué)效果。PBL結(jié)合CBL教學(xué)方法可以鞏固所學(xué)的理論知識(shí)，全面提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。