冠狀動脈早期粥樣硬化癥患者冠狀動脈鈣化的影響因素分析

譚 靜 李 靜 張迎花 左雪冰

(首都醫科大學宣武醫院心臟內科，北京 100053)

血管鈣化可分為動脈中層鈣化和內膜鈣化，內膜鈣化多見于大血管和冠狀動脈，可能與炎癥反應、脂質沉積導致的平滑肌細胞骨化反應、動脈粥樣硬化斑塊形成有關，可致阻塞性冠狀動脈疾病。中膜鈣化與高齡、糖尿病、慢性腎臟疾病等因素相關，引起管壁僵硬、順應性降低。冠狀動脈電子計算機斷層掃描血管造影(coronary computed tomographic angiography,CCTA)是目前鑒定和定量冠狀動脈鈣化斑塊的主要無創手段。臨床常用冠狀動脈鈣化積分(coronary artery calcification score,CACS)來評價冠狀動脈鈣化的嚴重程度。研究[1]表明，CACS是心血管風險的獨立預測因子。筆者分析冠狀動脈早期粥樣硬化人群冠狀動脈鈣化與傳統心血管疾病危險因素之間的關系，旨在探討影響冠狀動脈鈣化的因素。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

選取2013年6月至2015年6月首都醫科大學宣武醫院心臟內科收治的疑診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)、行CCTA檢查、并經冠狀動脈造影檢查證實為冠狀動脈早期粥樣硬化癥(冠狀動脈狹窄<30%)的127例患者為研究對象，其中男性69例，女性58例，年齡31～85歲，平均年齡(59±11)歲。排除外周血管疾病、心肌病、心臟瓣膜病、心力衰竭、腦卒中、腫瘤、甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、肝腎功能異常、合并急、慢性感染以及接受抗炎藥物治療者。根據CACS分為鈣化組(CACS>0)和非鈣化組(CACS=0)，其中鈣化組65例，非鈣化組62例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

專業培訓人員對研究對象采用標準化問卷進行調查及資料收集，內容包括:①人口學資料；②傳統心血管疾病危險因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病、心血管疾病家族史、吸煙史等；③病情描述；④治療藥物；⑤實驗室檢測指標；⑥測量身高、體質量，計算體質量指數(body mass index，BMI)=體質量(kg)/身高(m2)。

1.2.2 CT冠狀動脈鈣化掃描、CACS計算和冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)

應用德國Simens Somatom Force 機型，Ultravist 370做對比劑增強掃描，對掃描圖像進行后處理，應用工作站SmartScore軟件Agatston積分系統計算CACS。應用5F造影導管經橈動脈途徑行冠狀動脈造影，冠狀動脈狹窄程度由心導管醫師采用 Gensini評分定量評價，冠狀動脈狹窄<30%定義為冠狀動脈早期粥樣硬化癥。

1.2.3 踝臂指數(ankle brachial index,ABI)測量

患者靜臥休息5 min，將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部。上臂袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，聽診器置于肘窩肱動脈波動處，下肢袖帶下緣距內踝5 cm，聽診器置于足背動脈波動處。采用超聲多普勒分別測定雙側上肢、下肢的收縮壓，間隔1 min以上，測量兩次取均值。分別以測定的下肢收縮壓與上肢收縮壓中較高的一側收縮壓相除，所得結果即為ABI。

1.2.4 血流介導內皮依賴性血管舒張功能(flow mediated dilatation,FMD)檢測

由同一位超聲專業研究者操作，使用美國飛利浦IE33彩色多普勒超聲儀對肱動脈掃描，同步記錄心電圖。受試者取仰臥位，選擇右側上臂肱動脈為受檢動脈，該側手臂輕度外展15 ℃，按照測量血壓標準方法將血壓計袖帶縛于上臂，袖帶下緣位于肘橫紋上5 cm處。以縱切面掃描肱動脈，掃描位置取肘橫紋處至肘上3～5 cm，探頭位置固定輕壓皮膚表面，每次測量肱動脈內徑均取同一部位。首先記錄基礎肱動脈二維圖像及其多普勒血流頻譜，然后將袖帶充氣高于收縮壓50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并完全阻斷血流5 min，5 min內監測袖帶內壓力，使壓力波動不超過10 mmHg。5 min后迅速放氣，記錄放氣前30 s至放氣后2 min內肱動脈二維圖像及放氣后15 s內肱動脈多普勒血流信號圖像。FMD=(動脈反應性充血后內徑-動脈基礎內徑)/動脈基礎內徑×100%。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 影響冠狀動脈鈣化因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，鈣化組患者年齡及合并高血壓病史的比例高于非鈣化組，ABI低于非鈣化組，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組的性別、BMI、吸煙史、高血壓、糖尿病病史、血脂等指標差異無統計學意義，詳見表1。

表1 鈣化組與非鈣化組患者臨床資料比較Tab.1 Comparison of the clinical characteristics between the two groups

2.2 影響冠狀動脈鈣化因素的多因素分析

以冠狀動脈是否鈣化為因變量，以單因素分析中P<0.2的因素為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、ABI是影響冠狀動脈鈣化的獨立危險因素，即年齡增大、ABI水平降低，冠狀動脈鈣化的危險性增加，詳見表2。

表2 冠狀動脈鈣化影響因素的Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of influencing factors for coronary artery calcification

3 討論

本研究顯示，在疑診冠心病、行冠狀動脈CT血管造影、并經冠狀動脈造影檢查證實為冠狀動脈早期粥樣硬化癥的患者中，冠狀動脈鈣化組患者年齡、合并高血壓病史的比例高于非鈣化組，ABI低于非鈣化組，其中年齡和ABI與冠狀動脈鈣化顯著且獨立相關，與文獻[2-3]報道一致。

傳統觀點[4]認為，冠狀動脈鈣化是動脈粥樣硬化后期礦物質沉積于血管壁所致，是一種被動的退行性病變。近年研究者[5]認為血管鈣化是主動的、高度可調控的、細胞介導的，類似骨形成過程。冠狀動脈鈣化是多種因素相互作用的結果，多與冠狀動脈粥樣硬化伴隨。流行病學資料[6-7]顯示，冠狀動脈鈣化隨年齡增加而增加，在40～49歲人群中的發生率為50%，60～69歲人群中的發生率為80%。隨著年齡的增長，骨組織吸收鈣離子的生理功能下降，鈣離子在骨骼中的沉積減少，游離入血增多，有利于鈣鹽在血管內壁沉積，最終導致動脈鈣化。高血壓是冠狀動脈鈣化的重要危險因素，血壓長期升高，可以引起血管內皮損傷、功能障礙，內膜對脂質的通透性增加，促進冠狀動脈粥樣硬化的進程，促使斑塊中骨細胞樣細胞形成、骨相關蛋白表達，從而誘導血管礦化過程，最終導致血管鈣化。對中國人群的研究[8]顯示，脈壓與CACS密切相關。ABI是一項評價外周血管疾病的可靠指標，可以反映全身動脈粥樣硬化的嚴重程度。有研究[9]表明，ABI異常與心腦腎等疾病及其預后均有密切關系，較低的ABI值是心腦血管事件的獨立危險因素，是總病死率和心血管病死率的強預測因子。本研究顯示，ABI與CACS呈密切負相關，較低的ABI值是冠狀動脈鈣化的獨立預測因素。

冠狀動脈CT血管成像廣泛應用為無創評估冠狀動脈鈣化的影像學手段，可得到CACS。CACS可有效地反映粥樣斑塊負荷量，評估冠狀動脈鈣化的嚴重程度。冠狀動脈鈣化程度越明顯，冠狀動脈粥樣硬化程度也越嚴重，病變范圍越廣泛。冠狀動脈Agatston積分>100時診斷冠狀動脈造影證實的冠心病(狹窄>50%)的靈敏度為95%，特異度為79%。CACS為0時，除外冠心病(狹窄>50%)的陰性預測值為96%～100%[10]。臨床研究[11-14]表明，冠狀動脈鈣化程度能夠預測心血管事件及死亡的風險。對25 253例無癥狀人群隨訪6.8年的研究[11]結果顯示，CACS是全因死亡的獨立預測因子，CACS 11-100、101-299、300-399、400-699、700-999、>1 000分別是CACS 0分組的死亡風險的2.2、4.5、6.4、9.2、10.4和12.5倍。多中心前瞻性動脈粥樣硬化多種族研究(Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis,MESA)[12]共納入年齡45～84歲、CACS>0分的3 398例患者，中位數隨訪時間為7.6年，結果顯示，斑塊鈣化體積增加是心血管事件發生的獨立危險因素(HR=1.81，95%CI:1.47-2.23)。另一項納入9 715例患者隨訪15年的研究[13]證實，基線CACS>400分的患者比CACS 0分的糖尿病和非糖尿病患者死亡風險增加分別達4.64和3.41倍。薈萃分析[14]顯示，對無明確心血管疾病的無癥狀人群，CASC與卒中的發生風險密切相關。

本研究有一定局限性，由于樣本量較小，未能根據鈣化程度進行亞組分析，也未對研究患者進行隨訪，僅說明高齡、ABI、高血壓與冠狀動脈鈣化的相關性，不能證明這些因素與冠狀動脈鈣化進展程度及預后的因果關系。美國心臟病學會/美國心臟協會(American College of Cardiology/American Heart Association,ACC/AHA)膽固醇管理指南[15]在動脈粥樣硬化性心血管病(atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)一級預防中推薦采用CACS輔助危險分層，以決策是否啟動他汀治療。本研究結果提示對冠狀動脈早期粥樣硬化的患者，特別是合并高齡、高血壓等危險因素者,結合ABI檢測，對冠狀動脈鈣化程度進行評估，有利于指導臨床早期干預，延緩冠狀動脈鈣化進展及預防冠狀動脈事件的發生。