我國養老服務體系發展：從醫養結合到整合照護

黃健元 楊琪 王歡

摘 要：在政府倡導及國家政策的大力推動下，醫養結合已成為我國養老服務體系發展的核心理念。調查發現，基于不同老人養老需求和服務機構的服務供給定位，目前的養老服務體系已呈現多樣化的醫養結合養老服務子體系，如“護養”“醫護養”“醫康養”“醫康護養”等，主要表現在服務內容上醫、養資源的部分整合。對比西方發達國家基于服務整合等理論下的整合照護模式，結合我國的養老服務實踐，我國養老服務應向整合照護發展，實現醫、養資源的深度整合。這就需要轉變觀念，樹立整合照護的理念;強化政府主導作用，增強府際合作;構建整合型照護服務體系、多元化養老支付體系和監督評估體系。

關鍵詞：養老服務體系;醫養結合;整合照護

中圖分類號：C913.6????? 文獻標識碼：A

文章編號：1003-0751（2020）11-0086-06

一、引言

當前我國人口老齡化、少子化、高齡化的趨勢日益加深。老年人患各類疾病的概率增加，老年慢性病已成為影響老年人健康的主要問題。2018年發布的《中國城鄉老年人生活狀況調查報告（2018）》顯示，我國老人生命質量不容樂觀，僅有三成老年人的健康狀況較好。伴隨失能半失能老人數量的增多，老年人口對醫療健康服務、養老照護服務的需求日益凸顯。面對數量龐大的失能、高齡、空巢等老年群體，如何解決其日益增長的對美好養老生活需要與醫療、養老資源供給不足的矛盾已成為政府及社會亟待解決的重要問題。

近年來，全國各地積極探索醫養結合養老服務模式，學界對此也展開了諸多研究，主要集中在以下幾個方面：一是聚焦地方實踐探索，總結各地醫養結合服務試點的特色模式，為全國醫養結合發展提供參考。如邵德興討論了上海佘山鎮的醫養護一體化的健康養老模式①，唐志紅等人基于合肥市第一人民集團醫院的實踐構建了“醫養結合—四元聯動”的整合照護模型②。二是研究醫養結合養老服務模式的類型。如杜鵬、王雪輝將其劃分為養老機構內開設醫療機構、醫療機構內開設養老機構、養老機構與醫療機構合作三種類型。③三是研究醫養結合的現狀及困境。如易艷陽認為醫養結合存在政策支持缺失、服務供需不匹配、定位過高、運營服務短視等問題。④四是借鑒國際先進做法，提出改進策略。如包世榮從美國、日本等國醫養結合養老產業發展模式出發，提出我國應從醫療保障向醫養結合和疾病預防轉變。⑤縱觀已有研究，關于醫養結合的討論大多集中在地方性案例研究以及其模式、現存不足和改進等方面的概述性探討，理論深度有待加強。同時，研究視角較為微觀，缺乏從宏觀和頂層設計的角度來審視醫養結合問題。此外，雖有文獻探討了國外養老服務整合照護模式⑥，但鮮有將其與國內醫養結合進行比較、剖析兩者發展差異的研究。⑦

本文基于醫養結合產生的政策背景及其養老服務實踐，對比分析西方發達國家面對人口老齡化背景下養老資源碎片化的政策回應——整合照護的理論基礎及其實踐，借鑒其成功經驗，探討我國養老服務體系的整合發展方向。

二、我國醫養結合政策推行及服務實踐

1.我國醫養結合服務理念及政策推行

2005年，學者郭東等人引入“醫養結合，持續照顧”的理念，以解決老人醫療服務需求問題。⑧這是醫養結合概念的首次提出。國家層面涉及醫養結合始于2011年發布的《中國老齡事業發展“十二五”規劃》和《社會養老服務體系建設規劃（2011—2015年）》等文件，初次提出了推進養護型、醫護型養老機構和設施建設。醫養結合的真正推行得益于2013年及之后國家頒布的多項政策。2013年，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》發布，明確提出“醫養融合”，加強與醫療機構的合作。2015年，國務院辦公廳印發《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》，正式明確“醫養結合”概念，并以專門篇幅對醫養合作、健康服務提出要求。同年，國務院辦公廳轉發衛生計生委等九部委《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》提出推進醫療衛生與養老服務相結合的方向和目標。2016年，中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》鼓勵社會力量興辦醫養結合機構。2017年，黨的十九大報告強調推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。不難看出，國家對醫養結合高度重視。從整個政策的發展脈絡來看，政府對醫養結合的認知不斷深化，為醫養結合型養老服務模式的實踐探索營造了良好的政策環境。但目前的醫養結合政策多以宏觀引領或目標規劃為主，缺乏詳細的建設規范和標準，在實踐中較難“落地”;同時醫養結合跨越衛健、人社、民政等多個部門，部門間尚未建立溝通協調機制，存在多頭領導、政出多門等問題，致使醫養結合發展受到諸多制約。

2.我國醫養結合的實踐探索

相關資料顯示，全國有高達93%的養老機構以不同的形式為老人提供醫養結合服務。⑨醫養結合服務已成為養老服務體系中的主流。我們在對江蘇全省醫養結合養老服務現狀進行調查的過程中發現，由于服務定位的不同和老人需求的差異化，醫養結合的表現形式趨于多樣化，呈現出“護養”“醫護養”“醫康養”“醫康護養”等多個養老服務子體系。

一是“護養”體系。其服務對象以自理或半自理老人為主，服務重心在“養”，側重生活照護和精神關愛服務;醫療服務的提供著重體現在以預防、養生、保健為主的健康管理方面。因而該體系屬于淺層次的醫養結合，常見于以老年公寓為代表的養老機構中，如南京“三槐”養老連鎖機構、揚州飛鴻老年公寓等。

二是“醫護養”體系。與“護養”體系相比，該體系醫養結合的程度較高，配備專業的醫技科室以及由醫生、護士、護理員組成的醫療服務團隊，側重提供專業化的醫療護理服務，滿足失能半失能老人的長期照護需求。護理院是該體系的主要服務平臺，其大多從養老院升級而來，如蘇州的興衛護理院是在原有養老服務的基礎上拓展醫療服務的;還有一些護理院則由最初的醫療衛生機構轉化而來，如徐州的康馨老年護理院。

三是“醫康養”體系。該體系強調老年軀體、精神的康復治療，以短期照護為目標;依托康復醫院，運用基礎護理和各科專業的護理技術，對失能、失智老人進行訓練，以緩解老人肌體衰弱，促進其殘余機能的恢復，盡可能縮短其臥病在床的時間。如南京瑞海博康復醫院曾成功治愈一位下肢功能喪失的老人。此事件被譽為康復治療界的“里程碑”。

四是“醫康護養”體系。該體系注重服務的連續性，全面整合醫康護養功能，在養老機構內形成小型的養老綜合體，組建醫生、護士、心理師、康復師等多學科服務團隊，以個案管理的方式，開展涵蓋生活照料、醫療、康復、護理等一體化健康照護服務。在整體布局、功能銜接以及資源配置上已經與西方發達國家的服務整合理念類似，如邳州福利中心、常州369養老產業集團等。

整體而言，實踐中多樣化的養老服務子體系豐富了醫養結合的內涵，呈現出不同階段、不同類型老年人養老服務需求的異質性。如自理老人關注健康管理，部分身體機能受損的老人對康復治療的需求較為迫切，失能半失能老人更依賴長期護理。而“醫康護養”體系在醫養服務的內容上注重全面性，涉及醫、康、護、養多個層面，在實踐中以滿足所有老人的需求為發展目標。需要指出的是，首先，現階段我國醫養結合理念下的養老服務體系仍處在初級探索階段，所謂的醫養結合多為服務內容的整合，且覆蓋范圍狹窄，限于城鎮、養老機構與醫療機構之間，農村地區以及社區居家方面的醫養結合服務嚴重不足，服務“最后一公里”有待開拓。其次，行政、組織、人員、資金等方面的資源分割嚴重制約著醫養結合養老服務的發展。最后，“醫康護養”子體系的背后暗含著整合的服務理念，其服務供給形式初顯整合照護體系的雛形，這有助于未來整合照護養老服務體系的發展。

三、國際整合照護理論基礎及實踐啟示

從國際上看，西方發達國家較早面臨人口老齡化和老年慢病化帶來的挑戰。不同于我國推行的醫養結合，它們強調整合照護，三十多年來將其作為大力推行的重要政策理念。

1.整合照護理論基礎

整合照護源于服務整合理論的興起和發展。服務整合是指滿足服務對象多元需求的福利體系的建立。⑩第二次世界大戰以后，歐美國家推動的一系列社會服務計劃種類繁多且各自為營，導致效率低下、資源分散，難以滿足服務對象多元化的需求。因而，20世紀60年代整合概念被提出[B12]，直至七八十年代該概念才被正式運用到社會服務領域。服務整合強調更高的效率和效益、更少的重復和浪費、更靈活的服務供給以及更好的協調性和連續性。[B13]可以說，整合是一個涉及資金、行政、組織、服務提供等一系列連續的過程，旨在使醫療、照護等部門間建立聯系與協作。其最終目標是提高護理質量、生活質量，提高老人滿意度及服務效率，解決跨越多類服務、多個提供者和不同環境的老年人的長期照護問題。這種因老年群體利益而促進融合的努力被稱為整合照護。[B14]基于此，整合照護被視為使衛生保健、醫療服務、社會照料提供更加完善的重要步驟。

隨著人均預期壽命的延長，老年人口健康問題成為國際社會的焦點。“病殘壓縮—擴張”論的提出使人們意識到，經濟發展和醫療技術進步在使健康狀況較差的老人被救存活可能性加大的同時，也帶來了較高的老年殘障率，加劇了高齡化、失能化的趨勢。[B15]隨著年齡增長，老年人的健康狀況將會呈現下滑趨勢。[B16]這勢必引發老年人對健康、醫療、照護服務的強烈需求。推行整合照護模式是應對人口老齡化挑戰下的必然選擇，它可以提高服務的可及性和連續性，提升服務質量，改善老人的晚年生活。

2.西方發達國家整合照護實踐及特征

西方發達國家將整合照護作為一項重要的政策目標，逐漸形成了各具特色的養老服務體系整合模式。從英國、荷蘭、美國的實踐來看，其整合照護模式具有如下特征。

（1）整合行政，以法律為保障。在管理體制上，英國政府采取了機構重組。其成立社會服務部門和地方衛生部門（AHA），分別負責老年人的社會服務和衛生服務，同時建立聯合協商委員會來協調兩部門間的合作和管理。荷蘭選擇權力下放，由中央制定政策框架，各省市共同負責地方規劃，體現區域負責原則。根據地方實際，市政當局與服務提供方、區域管理服務辦公室、客戶等利益相關者共同決定服務項目，并通過政策文件定期調整區域內老年人服務的目標與規劃，以促進供需協調。美國為促進全方位老年照料項目（簡稱“PACE”）的全國推廣，于1990年正式發布項目協議書，由老年管理部門、健康服務部門及州政府共同負責。此外，各國均通過立法來保障服務整合的合法性。如英國頒發了《健康法》和《醫療社會照顧法》等;荷蘭則通過了《福利法》等法律;美國在1997年指定PACE作為《平衡預算法》（BBA）中的永久醫療保險項目。

（2）整合服務，以服務對象需求為基準。在服務提供上，英國立足社區建立護理信托機構，以聯合的方式對醫療、社會照料服務進行集中供給，避免老人在不同的服務系統中轉換。同時，英國還提出“中間護理”概念，即聯合不同專業人才和機構，評估出不同類型老人的身體狀況和需求，做出應對策略，如家庭醫院計劃、快速反應小組、社區評估和康復團隊以及住院康復計劃等，旨在提高老年人的獨立性和護理質量，實現從醫院到家庭的無縫對接。荷蘭引入用戶中心視角，由老人向區域評估委員會（RIO）提出護理申請，并與咨詢顧問共同確定服務項目，通過區域評估委員會的需求評估后由其行政照護辦公室批準購買所確定的服務項目。依托RIO窗口，荷蘭的養老服務逐漸由機構向社區轉移，旨在增強老人的獨立性。美國的PACE項目依托社區日間照料中心（ADHC），由初級護理醫師、社會工作者、護士、營養師等專業人才組建的跨學科照料團隊對老人的需求進行評估，并提供具有個性化的集醫療服務、康復服務、社會支持服務于一體的綜合性服務。各國雖然在服務提供的方式上有所不同，但均立足社區，以老人需求為導向，倡導供需匹配。

（3）整合資金，降低老人支付壓力。在養老服務支付上，多元化的資金來源能夠緩解老年人的財務負擔。如英國老年人的服務費用大多由國家稅收承擔。同時，為保障服務質量，英國財政部門會依據服務的效果對服務部門發放資金。服務購買方與提供方分別由服務部門和市場負責，審計委員會、衛生改善委員會和社會服務監察機構三方對其進行聯合監管，對卓有成效的聯合服務工作予以資金獎勵。在荷蘭，老年人照護服務資金來源主要有兩部分：一是多元保險制度和稅收。如老年人通過公共健康保險基金和私人健康保險享受個人的短期醫療保險，家庭護理、養老院等消費被《特別醫療支出法》覆蓋，老人殘疾所需的服務費用從國家稅收支出。二是贊助、捐贈等非正規途徑的資助。在美國，PACE項目的服務費用按月、按人撥付給ADHC，由其統一支配、統一管理。其支付體系如下：一是全民性保障計劃的醫療保險，約覆蓋該項目三分之一的費用;二是醫療補助，專為低收入者及家庭提供，約占總支付費用的三分之二。

（4）動態調整，完善整合照護體系。實現服務無縫銜接、確保供需匹配，是各國養老服務體系孜孜以求的目標。實踐中，各國積極探索，力圖完善整合照護體系。英國衛生部近年來致力于開發全國統一的評估體系，對老人僅需進行一次評估便可以電子記錄的形式實現全網共享。這對資金支持、跨部門合作、跨專業護理人員溝通等方面提出了更高的要求。荷蘭政府關注客戶“需求導向型”的服務系統整合，推動醫院照料與初級照料間的合作，并以小規模設施和社區護理取代大型養老機構。但在實踐中，“供給主導型”服務趨勢仍很難改變，服務設施與人員的稀缺性最終也在影響老人對服務的選擇。美國的PACE項目在取得較大服務成效的同時，也面臨市場效益較低的困境，享受服務的老人多局限于滿足入選條件的困難老人，市場拓展有限。目前，部分PACE項目通過與長期護理保險商、私人保險公司等合作的方式來擴大支付途徑，試圖用融資的方式來打開非醫療補助人群市場，以擴大其市場化運營。

3.發達國家整合照護理論及實踐的啟示

在人口老齡化的沖擊下，老年人口對養老服務需求日益多樣化、個性化，西方發達國家紛紛以整合照護理念來改革養老服務體系，促進各類資源整合。從以上三個國家的實踐，我們可以得到如下啟示。

第一，整合照護的政策理念值得借鑒。一方面，國外“服務整合”論、“病殘壓縮—擴張”論等為整合照護的合理性和科學性提供了理論依據。另一方面，西方發達國家多年來的改革實踐也再次證明了整合照護模式的有效性。相較于醫養結合，整合照護發展更為全面，整合維度更廣，是對傳統照料方式的深度變革，其理念有必要在我國進行推廣。

第二，支付渠道的多元化利于解決老年人財力不足的難題。享受服務離不開資金的支撐。從西方發達國家服務支付的做法來看，老人支付壓力較小，政府承擔了主要的服務費用且建立起多元籌資機制。擴大服務的支付來源，不僅可以緩解老人的經濟壓力，還可以促進相關服務機構的市場化發展。整合現有支付資源，拓寬籌資渠道，對于解決我國老年人經濟基礎薄弱下無力支付高昂醫養服務費用的難題有很大幫助。

第三，重視服務的監督評估。在整合照料的運行管理中，對服務的監管至關重要。英國為保證服務質量，將服務購買方和供應方分開管理，并設立監察機構進行考核，獎懲分明。荷蘭地方政府以政策文件形式定期發布老年服務內容和標準，及時調整政策著力點，并對服務提供方進行審計。美國PACE項目由跨專業團隊定期對老人進行評估以調整服務計劃。此外，各國在部門職責劃分、服務內容和標準制定、服務對象資格評估、服務質量和績效考核等方面均設有相應的標準和細則，有力保障了各項行動落實到位。

第四，循序漸進，逐步改革。作為一項系統性工程，整合照護并非一蹴而就。由于整合范圍廣，涉及人員多，整合的過程是極為艱難的。西方發達國家改革至今，仍處于一個不斷調整和完善的過程中。故而，我國在發展養老服務體系時，需要做好頂層設計，制定長遠規劃，穩步推進整合照護。

四、我國養老服務體系完善與發展思考

結合我國醫養結合發展現狀以及發達國家整合照護的相關啟示，我國養老服務體系發展應圍繞理念和改革方向兩方面著力（見圖1）。

1.樹立整合照護理念

當前，醫養結合作為我國養老服務推行的主流，雖然滿足了部分老人的照護需求，但本質上仍未解決“政策碎片化、部門管理化”的問題。與醫養結合相比，整合照護更具有系統性和全面性。其不僅有系統的理論支撐，而且涉及橫向醫療衛生和社會服務的整合、縱向初級照護和次級照護的整合以及組織上行政部門、服務機構的整合。由此，就我國養老服務體系發展而言，首先應更新理念，將醫養結合的政策思維轉變為整合照護的政策理念，并將整合思想嵌入整個老齡政策和制度體系。

2.強化政府主導作用，增強府際合作

首先，應從立法上予以支持，建立健全與整合照護相關的法律法規。西方發達國家均以立法形式對老年人的社會服務和福利予以規范和引導。而我國除《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國老年人權益保障法》外，再無其他涉及養老、老年護理、老年福利等方面的法律。其次，成立整合照護聯合機構或跨部門合作小組。可以對各職能部門的相關職能進行整合，避免部門間職能重疊和推諉扯皮，提高行政效率。隨著我國新的大部制改革，醫療和養老首次被納入衛生健康委員會進行統一管理，從長期看這將會促進醫療和養老資源的有效整合。同時，各職能部門應建立聯合機制，增強府際合作，強化政策的銜接性。最后，基層職能部門應履行好本職工作，推動國家政策的落實。可以制定本土化、可操作性的政策，引導、規范醫療養老領域的相關準入，減少審批程序，為整合照護政策的推行排除各種行政障礙。

3.構建整合型的照護服務體系

首先，完善社區內養老服務供給。應加強社區日間照料中心、社區衛生站等基礎設施建設，積極引入有資質的服務提供方提供“最后一公里”的醫養服務。在服務內容上除了開展日常文娛活動，更要開展生活照料、康復護理、醫療保健、精神關愛等多層次的養老服務。其次，以社區為依托，合理布局養老設施，整合養老資源。要充分考慮社區內老年人群特征，按照需求合理規劃不同類別、不同規模的養老機構，打破不同養老模式間的服務壁壘，打造集居家、社區、機構、醫院于一體的養老綜合體。再次，整合各方人員，調動諸如志愿者團隊、公益組織、養老機構等社會力量共同參與。最后，擴大人才隊伍，推進職業教育培訓工作，培養營養師、照護師、物理治療師、心理師等不同專業的服務人員。同時，服務提供方式要以老人需求為導向，通過個案管理方式定制個性化的服務計劃，以滿足老人的服務需求。

4.拓寬籌資渠道，構建多元化養老支付體系

養老服務支付不足不僅制約著當前醫養結合服務的開展，而且影響整個養老服務體系的發展。因此，需要整合現有資金資源，構建多元化的養老支付體系。一是降低醫保報銷門檻，將居家養老和機構養老中涉及的醫療服務項目納入醫保范圍，探索不同的醫保付費方式。二是將部分社會救助、醫療救助資金納入養老服務體系，幫助那些需要照護的失能半失能老人。三是通過“取之于民、用之于民”的稅收，設立養老服務專項資金，以政府購買的形式購買養老服務，提升老年人的養老服務獲得感。四是改變服務支付模式，以成本控制的“供方付費”取代“項目付費”，從服務提供方內部激勵其成本控制，增強服務可及性，避免供需偏差。五是家庭要切實承擔起應有的責任，社會各界也可通過慈善捐贈的形式共同承擔服務支付成本。

5.建立監管評估體系

建立科學有效的監督評估體系有利于服務供給的質量和有效性。首先，在資格審核方面，制定統一規范的、科學合理的服務對象評估標準，促使服務提供方以統一標準對老人進行需求評估，確保服務準入的公平性以及服務項目的針對性。其次，在服務提供方面，制定整合照護在居家、機構服務方面的專業標準以及相關服務事故責任認定等。同時，可以通過追蹤調查和監督機制來保障服務的質量，如通過專業服務人員定期對老人進行評估，根據評估結果動態調整其服務計劃;定期回訪服務對象，將其滿意度作為評估服務效果的重要指標。最后，在資金撥付環節，成立審計部門考核相關部門及其管理下的養老服務提供方的績效，并與獎懲掛鉤，以激發各服務主體的積極性和主動性。

注釋

①邵德興：《醫養護一體化健康養老模式探析：以上海市佘山鎮為例》，《浙江社會科學》2014年第6期。

②唐志紅等：《醫養結合—四元聯動整合照護模型的實踐》，《中華護理雜志》2017年第1期。

③杜鵬、王雪輝：《“醫養結合”與健康養老服務體系建設》，《蘭州學刊》2016年第11期。

④易艷陽：《醫養結合型養老社區：內涵邏輯、實踐困囿與優化方略》，《內蒙古社會科學》2020年第1期。

⑤包世榮：《國外醫養結合養老模式及其對中國的啟示》，《哈爾濱工業大學學報》（社會科學版）2018年第2期。

⑥李海榮、李兵：《國外“整合照料”的基本模式及其政策啟示》，《新視野》2017年第1期。

⑦梁譽、林閩鋼：《論老年照護服務供給的整合模式》，《中共福建省委黨校學報》2017年第7期。

⑧張云、陳旭清：《近十年來我國醫養結合養老服務研究述評》，《理論月刊》2017年第5期。

⑨郭東等：《醫養結合服務老年人的可行性探討》，《國際醫藥衛生導報》2005年第21期。

⑩《民政部官員：全國93%養老機構可通過不同形式提供醫養結合服務》，新浪財經，http：//finance.sina.com.cn/china/gncj/2018-10-23/doc-ifxeuwws7276654.shtml，2018年10月23日。

[B11]鄧鎖：《政策實施的網絡視角與社會服務整合》，《江蘇社會科學》2011年第1期。

[B12]Paul R. Lawrence， Jay W. Lorsch. Differentiation and Integration in Complex Organizations. Administrative Science Quarterly， 1967， Vol.12， No.1， pp.1-47.

[B13]Montague Brown， Barbara P. McCool. Vertical Integration： Exploration of a Popular Strategic Concept. Health care management review， 1986， Vol.11， No.4， pp.7-19.

[B14]Dennis L. Kodner， Cor Spreeuwenberg. Integrated Care： Meaning， Logic， Applications， and Implications—a Discussion Paper. International Journal of Integrated Care， 2002， No.2， pp.1-6.

[B15] 曾毅等：《中國高齡老人健康狀況和死亡率變動趨勢》，《人口研究》2017年第4期。

[B16]Marti G. Parker， Kozma Ahacic， Mats Thorslund. Health Changes Among Swedish Oldest Old： Prevalence Rates From 1992 and 2002 Show Increasing Health Problems. The Journals of Gerontology Series A Biomedical Sciences and Medical Sciences， 2005， Vol.60A， No.10， pp. 1351-1355.

責任編輯：海 玉

The Development of the Elderly Care Service System of China： from the Combination ?of Medical Care and Nursing to the Integrated Care

Huang Jianyuan?? Yang Qi?? Wang Huan

Abstract：With the government initiative and the enormous promotion of the country′s policy， the combination of medical care and nursing has become the core concept of the development of our country′s elderly care system. The investigation has found that the present elderly care service system， based on the elderly care needs of different seniors and the service supply positioning of the service units， has taken on diversified branch systems of the combination of medical care and nursing， such as "care"， "medical care"， and "medical and health care"， which are mainly reflected in the partial combination of medical care and nursing resources in service content. Compared with the integrated care model based on the theory of service integration in Western developed countries， combined with the practice of pension service in China， the elderly care service in China should develop towards the integrated care and realize the deep integration of medical and nursing resources. It is necessary to change the ideas and establish the concept of integrated care; strengthen the leading role of the government and promote intergovernmental cooperation; build an integrated care service system， a diversified pension payment system and a supervision and evaluation system.

Key words：elderly care service system;combination of medical care and nursing;the integrated care