CBL教學模式在老年心臟病科臨床帶教中的應用效果分析

李 良 熊 丹 張津津 陳海威 王 磊 王 晨 趙志坤 夏云峰

以問題為基礎的教學模式(problem-based learning，PBL)是美國研究者Barrows于1969年創立的一種小組教學模式，該模式以學生自學為主，導師指導為輔，旨在培養學生的自主學習和解決問題的能力[1]。而以病例為基礎的教學模式(case based learning，CBL)是在PBL的基礎上延伸出的一種將教學理念和臨床教學緊密結合的新型、立體式教學方法，該模式是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學方法，通過將理論知識與臨床應用相結合，激發學生的學習熱情，而且對具體臨床病例的分析和探討，使學生高效地掌握了主要的理論知識點，提高了學生的臨床技能，培養了學生的臨床思維能力[2,3]。目前，國外已將CBL教學模式廣泛用于教學實踐，但是該模式在我國老年心臟病科醫學生實習過程中卻較少應用[4]。近期，筆者醫院引進了CBL教學模式，將其用于老年心臟病科實習的臨床醫學專業本科生的臨床教學中，旨在探討CBL教學模式用于老年心臟病科臨床帶教的可行性，進而為提高教學質量提供理論依據，現報道如下。

一、對象與方法

1.研究對象:選取2018年1月～2019年12月于中國人民解放軍總醫院第四醫學中心老年心臟病科實習的臨床醫學專業本科生60例為研究對象。納入標準：①均為在校學生；②臨床醫學專業本科生；③對本研究知情并自愿參與本研究。根據地域和成績，將60例學生平均分配至4個小組；隨后，以小組為單位，采用隨機數字表法將1、4小組分為觀察組(30例)，將2、3小組分為對照組(30例)。觀察組中，男性18例，女性12例，年齡18～26歲，平均年齡22.1±1.1歲，上學期的綜合成績為85.2±6.0分。對照組中，男性16例，女性14例，年齡18～25歲，平均年齡21.7±0.6歲，上學期的綜合成績為85.0±5.5分。兩組研究對象的年齡、性別、上學期的綜合成績等基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05,表1)，具有可比性。

表1 兩組研究對象基線資料的比較

2.方法:對照組給予LBL教學模式教學，以授課為基礎，依據教學大綱和教學計劃制定教學幻燈片，然后由授課教師直接進行講解授課[5]。

觀察組給予CBL教學模式教學，即以病例為中心進行教學[6]：(1)課前準備工作：由授課教師根據教學大綱和教學計劃，在綜合考慮教學的重點和難點的前提下，選取1個典型的臨床病例及其病歷資料，隨后以病例為出發點，提出10～12個問題，并于授課前發給學生。觀察組學生再細分為3個小組，并以小組為單位，每個小組負責解決3～4個問題，通過閱讀病歷資料、思考及查閱資料，為課堂討論做準備。(2)課堂討論：授課教師帶領學生復習病歷資料，然后由小組組長就該組負責的問題發表觀點，所有學生共同參與討論學習；最后由授課教師引導學生討論、歸納和總結，并對補充講解所涉及到的專業知識；授課教師給出第2例相似的病例，組織學生進行臨床模擬，并完整體現臨床病例的診斷和治療的整個過程，從而鞏固理論知識并培養學生的臨床思維能力。(3)課后工作：以小組為單位，提交學習作業，解答該小組負責的問題及自我收獲。

3.觀察指標和評價標準:兩組學生均進行了為期6個月的臨床實習，共計72課時，其中每周1次課堂授課，每次40min，共24次；每周2次科室講課，每次30min，共48次。在實習結束后，對兩組學生的教學效果(包括理論考試成績、問診考試成績)、批判性思維能力及教學滿意度進行評價。(1)理論考試：采用紙質試卷進行閉卷考試，試卷總分為100分，題型為選擇題、名詞解釋、簡答題，主要針對基礎知識進行考核，其中選擇題10分，名詞解釋10分，簡答題30分，病例分析題50分。(2)問診考核：選取3位教師為評審小組，對兩組學生進行問診考核，總分為100分，考核內容主要包括問診內容考核(包括自我介紹、一般情況、現病史、既往史、個人史、家族史等)及問診技巧考核，其中問診內容共75分，問診技巧共25分。(3)批判性思維能力：采用批判性思維能力測量表(critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV)對兩組學生的批判性思維能力進行評估。該量表的Cronbach's α系數為0.90，信度較好[7]。量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認知成熟度7個維度，共70個條目，其中正性條目30個，負性條目40個；采用Likert 6對各條目進行計分，正性條目采用反向賦值即6～1分，負性條目采用正向賦值即1～6分。量表總分為420分，當總分≥280分時，表示具有正性批判性思維能力；總分為211～279分時，表示批判性思維能力傾向性不明；總分≤210分時，表示具有負性批判性思維能力。(4)教學滿意度：采用自制的滿意度調查問卷對兩組學生的教學滿意度進行調查，量表總分為100分，總分≥75分時為滿意。

二、結 果

1.兩組理論考核成績的比較:對兩組學生的理論考核成績進行比較，觀察組學生的基礎知識、病例分析和理論考試總分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01,表2)。

表2 兩組學生的理論考核成績的比較

2.兩組問診考核成績的比較:對兩組學生的問診考核成績進行比較，觀察組學生的問診內容、問診技巧和問診考核總分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05,表3)。

表3 兩組學生的問診考核成績的比較

3.兩組批判性思維能力的比較:對兩組學生的批判性思維能力進行評估，觀察組學生批判性思維能力測量表中7個維度評分和總評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05,表4)。

4.兩組教學滿意度的比較:對兩種教學模式在學生中的滿意情況進行調查，觀察組學生對教學模式的滿意度為93.3%(28/30)，高于對照組的70.0%(21/30)，差異有統計學意義(χ2=5.455，P=0.020)。

組別尋找真相開放思想分析能力系統化能力批判性思維的自信心求知欲認知成熟度總分對照組36.7±3.040.0±4.740.6±5.236.6±6.137.2±3.839.7±5.738.4±6.8269.0±13.1觀察組39.9±3.043.3±4.943.2±4.240.9±4.442.7±4.242.3±3.941.7±5.0294.1±11.1t4.1312.6622.1303.1315.3192.0622.1418.007P0.0000.0100.0370.0030.0000.0440.0360.000

三、討 論

臨床醫學是一門實踐性非常強的學科，而老年心臟病科相比于其他科室表現出較強的專業性及較高的臨床實踐性，因而通常需要大量積累實踐經驗以較好地掌握相關專業知識。但是，目前國內老年心臟病科的臨床帶教尚存在一定的局限性，時間短、任務重導致學生的實習質量很難得到保證[8,9]。CBL教學模式屬于解決問題式的一種教學方式，通過教師與學生之間的合作，較好地引導學生進行探索、發現，培養了學生解決問題的能力[10,11]。為了提高筆者醫院老年心臟病科的臨床帶教質量，本研究利用現有條件進行了教學改革，探討了CBL教學模式在老年心臟病科臨床帶教的應用效果。

臨床帶教的關鍵為引導醫學生將學習到的理論知識成功轉化為臨床工作能力。相關研究顯示，在臨床實習過程中，存在一部分在學校學習成績非常優異的本科院校醫學生，但是其在臨床工作中卻表現出不知所措，不僅增加了其心理負擔，而且也嚴重影響了其職業發展[12，13]。因此，如何有效培養醫學生的核心能力和綜合素質，已成為目前臨床帶教的關注重點。已有研究表明，CBL教學法可以有效提高口腔醫學生畢業實習的考試成績，提高學生的自主學習能力，且有助于培養學生的臨床思維[14]。莫春梅等[15]研究表明，CBL教學法在中醫內科學臨床帶教中的應用效果較好，可以有效提高學生分析和解決問題的能力。本研究結果顯示，觀察組學生的基礎知識、病例分析、理論考試總分及問診內容、問診技巧、問診考核總分均顯著高于對照組(P<0.05)，批判性思維能力測量表中7個維度評分和總評分均高于對照組(P<0.05)，與上述研究結果相似。究其原因可能為CBL教學模式可以使學生更易接受所學的專業知識，進而有效提高教學質量；而且，通過病例分析，CBL教學模式對提高醫學生的臨床技能和鞏固記憶具有極大優勢。CBL教學過程中，教師在與學生互動的過程中引導學生培養批判性思維，且學生在自學及自由討論的過程中實踐及驗證了自我的批判性思維方式，這在LBL教學過程中很難實現。本研究還顯示，觀察組學生對教學模式的滿意度高于對照組，提示與被動式學習方式比較，學生更傾向于接受主動式學習。

綜上所述，CBL教學模式在老年心臟病科臨床帶教過程中的應用效果較好，不僅可以提高學生的基礎知識成績和問診成績，而且還有利于學生的批判性思維能力的提高，值得推廣應用。