電磁導航輔助經椎間孔脊柱內窺鏡系統治療腰椎椎間盤突出癥

王少純，陳波濤，李黔春

1. 河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）脊柱外科，洛陽 471002

2. 成都中醫藥大學附屬醫院骨科，成都 610075

經椎間孔脊柱內窺鏡系統（TESSYS）是由Hoogland等［1］于2002年報道的脊柱微創技術，該技術的核心步驟是以骨鉆或環鋸去除一部分阻擋椎間盤外減壓的上關節突，擴大了經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術（PETD）的適用范圍，提高了其臨床療效和安全性。支撐該技術實施的關鍵是精準的定位穿刺和關節突成形，但對于初學者而言，徒手穿刺難度大，需反復多次透視，甚至術中損傷神經根或硬膜囊，學習曲線陡峭［2-4］。國內外已有研究報道了一些輔助穿刺的設備，能提高穿刺成功率、利于關節突成形、減少輻射暴露、縮短手術時間［5-11］。本研究組應用電磁導航輔助TESSYS靶向定位穿刺治療腰椎椎間盤突出癥（LDH），并與常規定位穿刺技術進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

LDH診斷標準［12］：①由突出的椎間盤導致的下肢神經根性疼痛、直腿抬高試驗陽性或神經癥狀持續加重；②存在符合神經支配區域的至少2項表現，如肌肉萎縮、肌力減退、感覺異常、反射改變。病例納入標準：①有神經根癥狀的LDH，癥狀和影像學定位一致，影像學表現有相應的椎管狹窄；②規范非手術治療至少6周仍無效或癥狀改善不明顯［12］。排除標準：①腰椎結核、椎間盤炎等感染性疾病；②存在嚴重腰椎退行性變、腰椎不穩及腰椎滑脫；③穿刺部位有皮膚病或感染；④巨大LDH或LDH術后復發；⑤高髂嵴阻擋后外側入路操作。按照上述標準，納入2018年4月—2019年4月在洛陽正骨醫院接受TESSYS治療的72例LDH患者臨床資料，其中36例術中采用電磁導航靶向定位穿刺（導航組），另36例采用常規定位穿刺（常規組）。所有患者術前均完善腰椎正側位及過伸過屈位X線、CT和MRI檢查，并參照胡有谷等［13］的腰椎間盤分區定位法記錄矢狀面和橫斷面影像學分區。2組患者術前一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General data of 2 groups n=36

手術使用的儀器為Joimax TESSYSⅠSEE和SEESSYS電磁導航，術中透視使用GE Brivo OEC850移動式C形臂X線機。2組患者均由主治醫師按照術前規劃進行穿刺，穿刺成功后由同一組副主任醫師完成后續手術。本研究經本院倫理學委員會批準（2018LY-012），患者及親屬知情同意并簽署同意書。

1.2 手術方法

常規組：患者俯臥于可透視手術床，俯臥位墊支撐保持腹部懸空，降低腹壓以減少出血。用記號筆標記后正中棘突連線、椎間隙水平線。以術前CT或MRI測量的旁開距離（10 ～ 12 cm）結合標準定位方法確定穿刺點。常規消毒鋪巾，穿刺點及穿刺路徑均采用1%利多卡因注射液全層浸潤麻醉。在C形臂X線機正側位透視輔助下進行穿刺，穿刺針正位透視位于上關節突尖和椎體上緣中點連線，側位透視位于上關節突尖和椎體后上緣連線，并根據術前判斷的突出椎間盤位置進行調整。經穿刺針置入導絲后拔出穿刺針，做長約8 mm皮膚切口，切開深筋膜，沿導絲放入擴張導管，逐級擴張后置入舌形通道。將7.5 mm環鋸置入舌形通道，然后放入內窺鏡即可在全可視化下進行關節突成形。完成關節突成形后更換操作通道，在鏡下完成黃韌帶切除、神經根周圍減壓及突出、脫出或游離髓核組織摘除。退出內窺鏡和工作套管，縫合切口。減壓結束標準為鏡下觀察硬膜搏動及神經根松解良好。

導航組：患者俯臥于手術床，將導航傳感架固定在臀部尾側方向的手術床邊，調整合適位置使其不妨礙手術操作（圖1a）。常規消毒鋪巾后，一般在L3棘突上局部麻醉后將定位器固定針固定于棘突上，在定位器上擰入脊柱定位器（圖1b），在定位器上方、腰部兩側放置映射環（圖1c），正側位透視后將數據傳輸至導航主機，確認C形臂與患者位置關系，選定手術節段及上下相鄰節段的X線影像，與術前CT影像（層厚＜1 mm）自動融合注冊，設定穿刺靶點（圖1d）。注冊成功后，撤去映射環，連接傳感器和校準器，校準穿刺針。2D導航引導下向預設的穿刺靶點進行穿刺（圖1e、f），穿刺成功后可再次透視驗證。經穿刺針置入導絲后拔出穿刺針，做長約8 mm皮膚切口，切開深筋膜，首先校準導桿，2D導航引導下置入導桿，設置椎弓根內側緣警戒線，逐級擴張后校準半齒狀舌型工作通道并置入通道，校準環鋸并放入通道中，放入內窺鏡，可觀察成形部位的上關節突是否和導航指示一致，即可在全可視化下進行關節突成形，安全范圍以綠色顯示（圖1g），當環鋸到達警戒線時以黃色提示，危險區域以紅色警示。完成關節突成形后，校準內窺鏡，會實時顯示操作安全區域，之后繼續在內窺鏡下完成黃韌帶切除、神經根周圍減壓及突出、脫出或游離髓核組織摘除。退出內窺鏡和工作套管，縫合切口。減壓結束標準為鏡下觀察硬膜搏動及神經根松解良好。

圖1 導航組靶向定位穿刺過程Fig. 1 Targeted localization puncture process in navigation group

1.3 觀察指標

記錄手術時間、透視次數、透視時間、穿刺時間、減壓時間及相關并發癥發生情況。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［14］、日本骨科學會（JOA）評分［15］、Oswestry功能障礙指數（ODI）［16］及改良MacNab標準［17］評價臨床療效。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本LSD-t檢驗；非正態分布的計量資料以M（Q25，Q75）表示，采用非參數檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗；以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成，患者隨訪7 ～ 18個月，平均12.1個月；導航組導航建立時間為（11.97±2.14）min。導航組手術時間、透視次數、透視時間、穿刺時間均少于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05，表2）；2組減壓時間差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。2組末次隨訪腿痛VAS評分、JOA評分、ODI較術前明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05，表3）；組間比較差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。改良MacNab標準評價療效：導航組優21例，良12例，可3例，優良率為91.7%（33/36）；常規組優18例，良13例，可5例，優良率為86.1%（31/36）；組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均未發生嚴重神經根損傷、血管損傷和感染等并發癥，常規組4例患者在穿刺過程中出現一過性神經根疼痛，調整穿刺方向后疼痛消失。

表2 2組手術數據Tab. 2 Surgical data of 2 groups n=36

表3 2組臨床療效比較Tab. 3 Clinical efficacy of 2 groups n=36，

表3 2組臨床療效比較Tab. 3 Clinical efficacy of 2 groups n=36，

注 ：*與術前相比，P ＜ 0.05。Note ：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

腿痛VAS評分末次隨訪Final follow-up導航Navigation 5.54±0.90 2.53±0.63* 43.3±6.3 17.0±3.0* 15.33±3.06 21.94±2.80*組別Group Leg pain VAS score ODI（%） JOA 評分JOA score術前Pre-operation末次隨訪Final follow-up術前Pre-operation末次隨訪Final follow-up術前Pre-operation常規Convention 5.69±0.86 2.56±0.65* 44.4±5.5 17.7±3.5* 14.69±2.49 21.22±2.56*

3 討 論

定位穿刺和關節突成形是TESSYS技術的核心內容，是決定手術難度和術后臨床療效的關鍵因素［1，18］。該技術的安全實施需要術中透視輔助，通常根據臨床經驗進行徒手穿刺，但腰椎發生退行性變后穿刺的安全空間狹小，初學者三維空間感差，手術經驗不足，徒手穿刺難度較高，術中需反復透視，使手術時間延長，甚至可能出現神經根或硬膜囊損傷，增加患者痛苦和醫療風險［2-4］。既往報道顯示，常規經皮內窺鏡下腰椎椎間盤切除術后并發癥發生率為4.89% ～ 17.00%［19-20］；同時，穿刺過程中反復多次透視會增加患者及術者輻射暴露，而輻射暴露與腫瘤、白內障、心血管系統疾病等的發生率升高存在較強相關性［21-23］。因此，快速準確的定位穿刺有利于關節突成形及突出/脫出髓核組織的完整切除，減少神經損傷等并發癥的發生，提高臨床療效，也能減少醫患的輻射暴露。

為了提高定位穿刺的準確性及減少術中透視次數，有學者用導航系統輔助TESSYS進行手術。Lee等［8］設計了一套立體椎間孔穿刺器引導穿刺路徑，提高了穿刺準確率并減少了輻射暴露；譚海濤等［9］設計了導航導桿引導穿刺，建立經椎間孔入路內窺鏡工作通道；朱慧陽等［10］自行研制激光導航器，結合術前三維影像測量輔助穿刺；彭運飛等［11］將不同的影像學資料導入超聲系統，利用超聲容積進行穿刺導航。上述報道均獲得了較好臨床效果，提高了穿刺準確性、減少了穿刺時間、降低了術中輻射暴露，但也存在學習曲線陡峭、使用過程復雜、準確性有待提高、不能實時監測操作器械位置和深度等問題，難以獲得大范圍推廣應用。

本研究結果表明，電磁導航可減少年輕醫師進行靶向定位穿刺的手術時間、術中透視次數和透視時間，減少術中輻射暴露及誘發相關疾病的潛在風險，也降低了TESSYS學習曲線，且臨床療效及安全性和常規穿刺技術相當。導航組建立導航需要的較長時間使其在減少總的手術時間優勢有限，但有望在術者熟悉導航操作后得以改善。對于年輕醫師，導航輔助下定位穿刺有以下優勢。①可以實時監測穿刺針方向和深度，避免發生腹腔臟器損傷等穿刺并發癥，提高穿刺的一次性成功率；②可以通過導航提高徒手穿刺手感，縮短學習周期，增強術者信心；③減少醫患術中輻射暴露。對于熟悉TESSYS的高年資醫師來說，導航的意義可能更在于減少透視次數及關節突成形的實時監測，從而有利于進行更為復雜的手術。綜上，電磁導航輔助TESSYS靶向定位穿刺治療LDH能減少術中透視次數、穿刺時間，與常規穿刺方法療效及安全性相當，可降低TESSYS學習曲線，提高青年醫師一次性穿刺成功率。