新型頭頸固定支架在頸椎后路手術中的應用

張志剛，馮永洪，王志強，李 真，鄒 健，王新強，盧國樑

東莞市中醫(yī)院骨三科，東莞 523000

頸椎后路手術的常用體位為俯臥位，適用于頸椎病合并頸椎椎管狹窄、后縱韌帶骨化、頸椎椎間盤突出、頸椎骨折脫位、頸椎椎管內(nèi)腫瘤、頸椎附件腫瘤以及椎間盤側(cè)方突出等的手術治療［1-2］。頸椎后路手術頭頸固定有其特殊要求，比顱腦手術的要求更高，目前應用于臨床的多種俯臥位頭頸固定支架以顱腦手術用途為主，無法完全滿足頸椎后路手術需求［3-4］。本研究組根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，對傳統(tǒng)頭頸固定支架進行改良，用于頸椎后路手術，并與傳統(tǒng)Mayfield頭架進行對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年8月—2019年12月接受頸椎后路手術患者40例，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組20例。試驗組術中采用新型頭頸固定支架固定，男14例、女6例，年齡20 ～ 75（46.12±2.13）歲，頸椎病后路減壓術17例，頸椎骨折后路復位椎弓根螺釘內(nèi)固定術3例；對照組術中采用Mayfield頭架固定，男13例、女7例，年齡21 ～ 74（45.69±1.63）歲，頸椎病后路減壓術12例，頸椎后縱韌帶骨化后路減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術4例，頸椎骨折后路復位椎弓根螺釘內(nèi)固定術4例。2組患者手術均由同一組醫(yī)師完成。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批備案。

1.2 新型頭頸固定支架

新型頭頸固定支架主要由插桿、支撐架、頭面固定部件組成（圖1）。圓形插桿直徑1.25 cm，長13.00 cm。支撐架由7條方形桿組成：2條斜桿末端有正方形套筒，套筒內(nèi)有小尖齒，防止滑脫；1條橫桿底座，直徑3.00 cm，長30.00 cm；1條豎桿，1條垂直桿，2個帶有螺母固定的方形套筒。支架面部接觸部位為硅膠包裹聚氨酯，頭面托的環(huán)形底座中空，半環(huán)形合金底座與頭面固定部件用螺絲固定。面部支撐面板（直徑5.00 cm，外環(huán)長20.00 cm，寬26.00 cm）下端缺口便于X線穿透。插桿、支撐架和頭面固定部件的環(huán)形底座均由不銹鋼材料制成，均可透光。支撐結(jié)構(gòu)包括連接頭頸固定部件的支持部及連接于支持部的床架安裝組件。頭面固定部件根據(jù)頭面受力點數(shù)據(jù)設計，通過多次X線片及CT測量各頭面受力點間距，并結(jié)合國人面部解剖數(shù)據(jù)設計為額頭100 mm，雙顴80 ～ 100 mm，下頜60 ～ 70 mm，額頜 160 mm。

圖1 新型頭顱固定支架各部件Fig. 1 Components of new type of skull fixation scaffold

1.3 術中體位

試驗組：俯臥位，新型頭頸固定支架通過圓形插桿固定于手術床，患者全身麻醉后由巡回護士將面貼粘于面部，采用粘貼帶加強固定氣管插管，避免患者俯臥時口腔分泌物過多使氣管插管固定膠帶浸濕而導致脫落。麻醉平車及手術床兩側(cè)分別配3名醫(yī)護人員，麻醉醫(yī)師立于頭側(cè)，觀察患者呼吸節(jié)律、口唇有無發(fā)紺及氣管插管是否脫落，將氣管插管與麻醉機斷開，并將患者以俯臥位置于手術床，立即將氣管插管與呼吸機連接。患者頭部置于頭面環(huán)，口鼻和氣管插管置于頭面托的空隙，通過調(diào)節(jié)頭面環(huán)下部升降桿，使患者頸部達到適合手術體位。患者胸腹部兩側(cè)放置2條硅膠墊，使胸腹部處于懸空，將患者雙臂及身體固定于手術床上，避免患者在手術過程中身體移動。同時，使用方條形膠帶交叉斜拉于雙側(cè)肩背部，通過牽拉可將頸背部皮膚皺褶拉平。患者雙膝和下肢放置橢圓形凹型襯墊，避免長時間手術使膝蓋、生殖器或外陰受壓。底座上旋鈕可調(diào)整患者頭部與肩部之間的距離。新型頭頸固定支架在術中力度足夠支撐患者頭面部，且術中可正常使用G形臂X線機，正位攝片無阻擋。術中支架與G形臂X線機位置合適，與手術床結(jié)合牢固，同時面枕中空，不影響全身麻醉氣管插管（圖2）。

對照組：患者全身麻醉后，按照試驗組方式將患者翻轉(zhuǎn)至手術床，頭頸置于Mayfield頭架上，調(diào)整患者頸椎曲度，固定患者頭部、上肩。

1.4 觀察指標

記錄2組患者手術前后頸椎曲度指數(shù)（CCI）［5-6］及患者頭面部皮膚情況。在頸椎側(cè)位X線片上測量C2～7椎體下角連線的距離d，分別采用d1、d2、d3、d4表示d到C3、C4、C5和C6后下角的垂直距離，CCI（%）=（d1+d2+d3+d4）/d×100%。手術完成后患者頭面部皮膚顏色正常為皮膚完好；皮膚變紅且可在30 min內(nèi)恢復正常為輕度受壓；皮膚呈青紫色和/或出現(xiàn)破損、皮下血腫為皮膚壓傷。

1.5 統(tǒng)計學處理

圖2 試驗組患者手術體位Fig. 2 Surgical position of patients in experiment grou p

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料使用百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗 ；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有手術均順利完成。試驗組CCI術前為（13.58±2.82）%，術后為（18.26±3.01）%；對照組CCI術前為（13.47±3.01）%，術后為（16.31±2.75）%；2組術后CCI較術前均明顯改善，且試驗組改善程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。試驗組患者皮膚完好18例，輕度受壓2例；對照組皮膚完好17例，頭皮出血1例，頭皮拉傷2例 ；組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

3 討 論

國內(nèi)頸椎手術中通常使用馬蹄形頭架和石膏床或加以顱骨牽引加強固定［7］。但是，上述固定方式頭部可一定程度活動，調(diào)節(jié)不便，壓迫面部皮膚及眼部產(chǎn)生視網(wǎng)膜缺血，且不利于術者觀察患者面部情況。有研究顯示，馬蹄形頭架僅可使患者頭顱小幅度抬高或降低，其缺點為頭顱固定不牢靠且調(diào)節(jié)幅度較小，無法保證頸椎曲度更好地恢復［8］。有學者嘗試對頸椎后路手術支架進行改良，但一直未獲得滿意結(jié)果［9-10］。廣泛運用于神經(jīng)外科手術中的Mayfield頭架固定系統(tǒng)引入頸椎后路手術后，有學者在牽拉固定磅數(shù)及顱骨置釘位置方面對手術療效的影響進行了研究［11-12］，Mayfield頭架固定系統(tǒng)具有固定可靠、可調(diào)節(jié)、便于麻醉管理、避免面部皮膚壓傷及眼部受壓等優(yōu)點，但該系統(tǒng)操作復雜，顱骨置釘有出血、感染、皮下血腫、顱骨釘松動滑脫或移位致頭皮裂傷、顱骨凹陷以及血壓增高心率增快等并發(fā)癥可能［13-14］。

本研究組研制的新型頭頸固定支架，符合臨床頸椎后路手術要求，與Mayfield頭架進行對比，結(jié)果表明，試驗組術后CCI改善程度優(yōu)于對照組，2組患者術后頭面部皮膚受損情況相比無明顯差異，表明新型頭頸固定支架有利于提高手術效果，并未增加手術并發(fā)癥。新型頭頸固定支架優(yōu)點：①頭面部枕圈為硅膠包裹聚氨酯，兼具柔性及韌性，可適應不同體質(zhì)量與體型的患者，可避免使用馬蹄形頭架出現(xiàn)的面部受壓或使用Mayfield頭架可能導致的顱骨凹陷或頭皮撕脫等缺點［15-16］。②滿足全身麻醉的術中管理及護理，術中患者頭部固定牢靠，可避免氣管插管脫落。③可多軸活動，進行前后和上下三維調(diào)控，維持頸椎正常的生理曲度，保證術中減壓、置釘或復位過程的穩(wěn)定性，避免術中安置顱骨釘用力過猛而導致顱骨凹陷的可能。④支架各連接點牢靠，避免術中松動引起頸椎錯位，導致手術意外。⑤不影響術中頸椎正側(cè)位X線透視，彌補了同類型其他頭頸支架不能進行正位攝片的缺點，可更好地確認手術節(jié)段及指導手術操作［17-19］。新型支架使用注意事項：①使用前均應對頭面托進行消毒，但需避免使用過多消毒液，導致患者面部皮膚被消毒液浸泡；②手術過程中應避免女性患者乳房（將乳房調(diào)整好位置，置于雙臂空隙內(nèi)）或男性生殖器被擠壓。

綜上所述，頸椎后路手術中使用新型頭頸固定支架，操作簡單，擺放體位用時較短，使患者于術中保持較舒適體位，避免眼眶受壓，保護頸椎正常生理曲度及避免頭面部皮膚受損，同時可進行術中頸椎正側(cè)位X線透視，保證手術順利進行。不足之處在于新型支架及面枕托板采用不銹鋼材料，術中不易透光，可考慮改為可透X線的碳素纖維等材料，將更易于術中頸椎透視。