老年髖部骨折患者心理評(píng)估及持續(xù)性康復(fù)對(duì)患者術(shù)后心理、關(guān)節(jié)功能的影響

延靖蕾 付瑩 侯艷 林卉云 軒玉宏 (承德市中心醫(yī)院，河北 承德 067000)

髖部骨折是指股骨轉(zhuǎn)子與股骨頸間的骨折，該類骨折好發(fā)于老年人群，隨著老年化程度的加劇，髖部骨折發(fā)生率也不斷增加〔1〕。由于老年髖部骨折患者致殘率及致死率均較高，對(duì)老年髖部骨折患者預(yù)后、生存質(zhì)量及生命安全均構(gòu)成嚴(yán)重威脅〔2,3〕。近幾年臨床對(duì)老年髖部骨折多主張行手術(shù)治療，該治療方式不僅能讓患者早日下床活動(dòng)，同時(shí)還能減少并發(fā)癥發(fā)生率和致死率〔4〕。研究報(bào)道〔5〕，髖部骨折患者肢體功能恢復(fù)不僅依賴于手術(shù)治療，同時(shí)還需術(shù)后持續(xù)且正常的功能鍛煉。加上老年髖部骨折患者受到行動(dòng)障礙、疼痛、手術(shù)及預(yù)后效果的影響，較易產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒〔6〕。研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者手術(shù)后抑郁發(fā)生率為9%～47%，而術(shù)后抑郁情緒對(duì)患者軀體功能恢復(fù)和生活質(zhì)量改善產(chǎn)生直接影響〔7〕。目前國(guó)外學(xué)者非常重視老年髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)，而國(guó)內(nèi)多采取手術(shù)治療，但較易忽略患者術(shù)后心理和功能康復(fù)〔8〕。本研究探討心理評(píng)估及持續(xù)性康復(fù)對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后心理情緒及關(guān)節(jié)功能的影響，旨在為提高老年髖部骨折患者手術(shù)治療效果及改善不良情緒提供參考意見(jiàn)。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年12月承德市中心醫(yī)院收治的108例老年髖部骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組(54例)和干預(yù)組(54例)。常規(guī)組中男32例，女22例，年齡60～79歲，平均年齡(68.9±3.0)歲，手術(shù)方式包括股骨頭或關(guān)節(jié)置換術(shù)30例，內(nèi)固定手術(shù)13例，外支架固定術(shù)11例；干預(yù)組男36例，女18例，年齡62～78歲，平均年齡(68.6±3.3)歲，手術(shù)方式包括股骨頭或關(guān)節(jié)置換術(shù)32例，內(nèi)固定手術(shù)12例，外支架固定術(shù)10例。對(duì)比兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以進(jìn)行對(duì)比分析

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者有明確外傷史，入院后均經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診，患者及其家屬均自愿填寫相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦肝腎等臟器功能異常，嚴(yán)重精神障礙或意識(shí)障礙，生命體征不穩(wěn)定、精神異常、意識(shí)障礙，不愿完成相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷。

1.3方法 常規(guī)組采取常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括日常活動(dòng)鍛煉、飲食指導(dǎo)和定期來(lái)院復(fù)診等。干預(yù)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上采取心理評(píng)估指導(dǎo)聯(lián)合持續(xù)康復(fù)護(hù)理：(1)心理評(píng)估指導(dǎo)：①成立心理評(píng)估指導(dǎo)小組：首先科室成立心理評(píng)估指導(dǎo)小組，組員由護(hù)理技術(shù)扎實(shí)的護(hù)理人員與有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生組成，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，小組對(duì)于年齡>60歲的老年患者心理進(jìn)行評(píng)估，包括收集患者資料、訪談、行為觀察，對(duì)患者骨折后心理情緒進(jìn)行全面了解，根據(jù)患者心理情況予以針對(duì)性心理指導(dǎo)。②心理指導(dǎo)：自怨自艾型心理障礙患者表現(xiàn)為沮喪、消極、對(duì)病情悲觀失望，缺乏信心和主見(jiàn)，對(duì)于該類患者護(hù)理人員需主動(dòng)與其交流，用親切的問(wèn)候和友善的微笑去感化患者，介紹成功的案例，告知家屬多予以患者安慰和鼓勵(lì)，提高其治療依從性；服藥依賴型心理障礙患者表現(xiàn)為聽(tīng)天由命，隨遇而安，整天與床為伴，主觀能動(dòng)性較差，對(duì)于該類患者護(hù)理人員主要予以行為療法，通過(guò)觀看錄像、圖片和示范，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，制定日常鍛煉量表，監(jiān)督患者落實(shí)鍛煉目標(biāo)；怨天尤人型心理障礙患者表現(xiàn)為焦慮不安和煩躁，與家人關(guān)系緊張，較易發(fā)怒，對(duì)于該類患者護(hù)理人員需無(wú)條件關(guān)心和尊重患者，理解和同情患者焦慮不安的情緒，用自己的言行去引導(dǎo)和安慰患者，在病情允許的條件下予以患者充分的自由空間。(2)持續(xù)康復(fù)指導(dǎo)：①評(píng)估病情:首先對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)患者實(shí)際情況制定康復(fù)計(jì)劃，康復(fù)鍛煉以主動(dòng)參與、持之以恒和循序漸進(jìn)為原則，內(nèi)容涉及關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練和生活能力訓(xùn)練等，持續(xù)康復(fù)鍛煉3個(gè)月。②康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后第1天待患者清醒后，護(hù)理人員鼓勵(lì)患者進(jìn)行踝部和小腿自主運(yùn)動(dòng)，腓腸肌和股四頭肌收縮活動(dòng)，術(shù)后第2天在前天基礎(chǔ)上加強(qiáng)患側(cè)肢膝、髖關(guān)節(jié)被動(dòng)練習(xí)，每次10～30 min；術(shù)后第3天在可在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬、下肢水腫和靜脈血栓形成；術(shù)后第4天進(jìn)行內(nèi)收肌和臀中肌長(zhǎng)收縮練習(xí)，對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換者可將床頭搖高至坐位，屈曲髖部45～60°；術(shù)后第5天進(jìn)行站立練習(xí)；術(shù)后第6天進(jìn)行站立平衡、站立位抬腿、外展、后伸訓(xùn)練，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者在助行器協(xié)助下進(jìn)行行走練習(xí)；術(shù)后第2周重復(fù)和強(qiáng)化關(guān)節(jié)與肌力訓(xùn)練；功能練習(xí)量以患者耐受力決定，以不影響休息和不勞累為宜。

1.4觀察指標(biāo) (1)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔9〕：采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分法評(píng)估患者術(shù)后1、3、6個(gè)月關(guān)節(jié)功能情況，內(nèi)容主要為髖關(guān)節(jié)畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能等，總分為100分，評(píng)分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越佳。(2)住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間：記錄并比較不同組患者住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。(3)采用Zung焦慮量表(SAS)和Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)分別評(píng)估患者護(hù)理前后焦慮和抑郁情緒，SDS和SAS評(píng)分量表均包含20個(gè)項(xiàng)目，使用4級(jí)評(píng)分法，很少或沒(méi)有時(shí)間計(jì)為1分、少部分時(shí)間計(jì)為2分、相當(dāng)多時(shí)間計(jì)為3分、絕大部分或全部時(shí)間計(jì)為4分，將所有項(xiàng)目的評(píng)分相加得粗評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)分為粗分×1.25后取整數(shù)部分，SDS和SAS分界值為分別53和50分，評(píng)分越高表示焦慮和抑郁越嚴(yán)重〔10〕。(4)采用世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的生活質(zhì)量測(cè)定量表(WHO QOL-BREF)對(duì)患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括心理、生理、環(huán)境和社會(huì)關(guān)系等，共19項(xiàng)，各項(xiàng)評(píng)分為(0～5)分，評(píng)分越高表示術(shù)后生活質(zhì)量越佳。(5)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)癥主要為便秘、切口感染和深靜脈血栓等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS21.0軟件進(jìn)行LSD-t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 與常規(guī)組比較，干預(yù)組術(shù)后1、3、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較分)

2.2患者住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間比較 干預(yù)組住院時(shí)間〔(12.97±2.42)d vs(16.53±3.32)d〕和骨折愈合時(shí)間〔(12.02±1.22)d vs(19.00±1.55)d〕均明顯短于常規(guī)組(t住院時(shí)間=6.368，P=0.000；t骨折愈合時(shí)間=26.003，P=0.000)。

2.3患者護(hù)理前后SAS和SDS評(píng)分比較 與護(hù)理前比較，兩組護(hù)理后SAS和SDS評(píng)分均明顯降低(P>0.05)；護(hù)理后，與常規(guī)組比較，干預(yù)組SAS和SDS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后SAS和SDS評(píng)分比較分)

2.4患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 與常規(guī)組比較，干預(yù)組術(shù)后心理、生理、環(huán)境和社會(huì)關(guān)系等生活質(zhì)量評(píng)分均明顯增加(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.5患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=54〕

3 討 論

髖部骨折后需積極采取手術(shù)治療，目的在于使患者盡早活動(dòng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高預(yù)后生存質(zhì)量，減少死亡率〔11〕。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)是臨床治療股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)炎和髖部骨折的重要手術(shù)術(shù)式，被廣泛用于臨床。雖然手術(shù)治療能有效矯正關(guān)節(jié)畸形，改善關(guān)節(jié)疼痛，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，然而有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老年髖部骨折患者術(shù)后4～12個(gè)月髖關(guān)節(jié)和日常活動(dòng)能力無(wú)法恢復(fù)至正常水平〔12,13〕。鑒于此，臨床加強(qiáng)老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)非常必要。王丹等〔14〕研究報(bào)道，全面護(hù)理能有效改善髖部骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)，緩解其焦慮和抑郁情緒，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并提升護(hù)理服務(wù)滿意度。

肢體功能恢復(fù)需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，而術(shù)后持續(xù)且有效的康復(fù)鍛煉能恢復(fù)機(jī)體協(xié)同性，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使肢體恢復(fù)至最佳狀態(tài)〔15〕。本研究比較心理評(píng)估及持續(xù)性康復(fù)與常規(guī)護(hù)理在老年髖部骨折患者術(shù)后心理情緒和關(guān)節(jié)功能中的應(yīng)用效果，結(jié)果提示心理指導(dǎo)和持續(xù)康復(fù)鍛煉能提高患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能、改善其預(yù)后生活質(zhì)量、縮短住院時(shí)間并加速骨折愈合，得出該結(jié)果的可能原因?yàn)樾睦硎鑼?dǎo)和持續(xù)康復(fù)鍛煉始終貫穿于院內(nèi)和院外治療，其核心在于關(guān)節(jié)和肢體功能恢復(fù)鍛煉及心理康復(fù)，包括住院初期進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，住院終末期或出院后進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。

臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年骨折患者均有一定程度的心理障礙，加上骨折術(shù)后出現(xiàn)的畸形、疼痛和肢體功能障礙會(huì)進(jìn)一步加重患者不良心理情緒，而焦慮和抑郁等不良心理情緒也會(huì)導(dǎo)致病情加重，并對(duì)術(shù)后療效和預(yù)后帶來(lái)嚴(yán)重影響〔16〕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究報(bào)道，焦慮患者機(jī)體內(nèi)往往會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，其中P物質(zhì)和5-羥色胺物質(zhì)不但是強(qiáng)烈的致痛物質(zhì)，同時(shí)還參與焦慮不良情緒的發(fā)生〔17〕。所以臨床對(duì)骨折患者采取積極的心理評(píng)估和對(duì)應(yīng)護(hù)理非常關(guān)鍵。本研究結(jié)果提示加強(qiáng)心理指導(dǎo)更有助于改善患者術(shù)后不良心理情緒，使患者愿意積極配合治療，從而提高患者治療效果。

雖然多數(shù)老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后癥狀得到有效改善，但因長(zhǎng)期臥床且機(jī)體功能衰退，較易發(fā)生術(shù)后感染和下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，這對(duì)患者術(shù)后康復(fù)帶來(lái)不良影響〔18〕。本研究結(jié)果提示心理指導(dǎo)和持續(xù)性康復(fù)鍛煉能降低老年髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，其可能原因?yàn)槌掷m(xù)康復(fù)鍛煉能促進(jìn)患者術(shù)后肢體靜脈回流并改善肢體腫脹度，而積極的心理指導(dǎo)和暗示能避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及促進(jìn)患者早日恢復(fù)。上述研究結(jié)果與邊蘭萍等〔19〕和邢清等〔20〕等研究報(bào)道相類似。

綜上所述，心理評(píng)估及持續(xù)性康復(fù)在老年髖部骨折患者中護(hù)理效果良好，不僅能有效改善患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，同時(shí)還能減輕術(shù)后不良心理情緒和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。