超聲乳化聯(lián)合toric人工晶體植入對(duì)老年白內(nèi)障患者的效果及對(duì)淚膜功能和炎性因子的影響

陳尚懿 申屠形超 (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科，浙江 杭州 323000)

白內(nèi)障是老年人常見的一種疾病，嚴(yán)重影響老年人視力和生活質(zhì)量〔1〕。白內(nèi)障主要是由于各種原因?qū)е碌木铙w蛋白質(zhì)變性、渾濁而造成視物模糊的一種疾病，若不及時(shí)治療，可能會(huì)致盲。臨床調(diào)查顯示，我國(guó)50%以上盲人致盲原因?yàn)榘變?nèi)障。因此，采取及時(shí)有效的治療白內(nèi)障方法尤為重要〔2,3〕。目前，手術(shù)為白內(nèi)障的主要治療手段，超聲乳化+人工晶體植入仍存在部分患者術(shù)后視力恢復(fù)并不十分理想，認(rèn)為可能與患眼術(shù)后發(fā)生散光現(xiàn)象有關(guān)〔3～5〕。而隨著近年來人工晶體的不斷深入研究，toric人工晶體可矯正術(shù)前角膜散光，總體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較好，使白內(nèi)障手術(shù)獲得良好效果。本文旨在探討超聲乳化聯(lián)合toric人工晶體植入對(duì)老年白內(nèi)障患者淚膜功能和炎性因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年12月至2018年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院住院接受治療的老年白內(nèi)障患者82例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組41例，男26例，女15例；年齡61～78歲，平均(69.97±4.52)歲；右眼23例，左眼18例；核硬度分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)17例。對(duì)照組41例，男25例，女16例；年齡60～76歲，平均(69.54±5.08)歲；右眼22例，左眼19例；核硬度分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過體格檢查及相關(guān)輔助檢查確診為白內(nèi)障；②年齡60～80歲；③臨床資料完整；④獲得知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼部感染性疾病、嚴(yán)重性眼底疾病；②晶狀體脫位、眼球震顫；③手術(shù)禁忌者；④合并心、肺、肝、腎嚴(yán)重異常者；⑤精神疾病者。兩組性別、年齡、側(cè)別及核硬度分級(jí)比較無明顯差異(P>0.05)。

1.2方法 觀察組：術(shù)前在角膜緣作散光晶體軸位標(biāo)識(shí)，采用白內(nèi)障超聲乳化結(jié)合toric人工晶體植入治療，患者在02∶00位置角膜緣行1個(gè)1 mm左右的側(cè)切口，將黏彈劑注入前房?jī)?nèi)部，在顳上或鼻上10∶30角膜緣內(nèi)1 mm的位置行3.0 mm左右的主切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，控制直徑5 mm左右，水分離及水分層，在主切口進(jìn)入超乳頭，在側(cè)切口伸入劈核器，超聲乳化晶狀體核，且吸除干凈核，囊袋內(nèi)注入粘彈劑，將預(yù)先準(zhǔn)備好的toric人工晶體植入晶狀體囊袋內(nèi)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)調(diào)整人工晶狀體位置至距預(yù)定軸向位置，且吸除干凈前房黏彈劑，再次順時(shí)針調(diào)整將散光晶體上的標(biāo)記預(yù)角膜緣標(biāo)記重合，完成手術(shù)，在結(jié)膜囊內(nèi)涂抹妥布霉素地塞米松眼膏。對(duì)照組：采用白內(nèi)障超聲乳化結(jié)合非球面晶體植入治療，手術(shù)操作同觀察組，在晶體植入時(shí)，選擇非球面晶體。兩組均于術(shù)眼包扎1 d后，常規(guī)給予普拉洛芬滴眼液滴眼與妥布霉素地塞米松滴眼液。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；②觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1 w和術(shù)后3個(gè)月視力變化；③觀察兩組術(shù)前、術(shù)后1 w和術(shù)后3個(gè)月散光變化；④觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3 d炎性因子變化，分別于術(shù)前和術(shù)后3 d采集外周靜脈血3 ml，以3 000 r/min離心半徑15 cm，離心10 min，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細(xì)胞介素(IL)-6水平；⑤觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月淚膜功能變化，采用淚膜破裂時(shí)間(BUT)和主觀干眼癥狀問卷評(píng)分(SDES)評(píng)價(jià)。BUT：分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月抽取生理鹽水3 ml，滴5滴浸潤(rùn)熒光素鈉試紙頭端，測(cè)定，取3次平均值；SDES評(píng)分：主要包括眼部是否存在灼熱感、干燥、異物感詢問，其中以無相關(guān)癥狀為0分，以偶然存在1次相關(guān)癥狀為1分，以經(jīng)常出現(xiàn)相關(guān)癥狀為2分，以持續(xù)存在相關(guān)癥狀為3分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件行χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為前房炎癥(1例 vs 2例)、角膜水腫(均1例)及虹膜損傷(0例 vs 1例)，但兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異(χ2=0.180，P=0.302)。

2.2兩組手術(shù)前后視力、散光比較 術(shù)前兩組視力、散光比較無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后1 w和術(shù)后3個(gè)月兩組視力明顯提高，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組散光明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)前后視力、散光比較

2.3兩組術(shù)前和術(shù)后3 d炎性因子水平比較 術(shù)前兩組血清TNF-α和IL-6水平比較無明顯差異(t=0.442、0.705，P=0.387、1.658)；兩組術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前顯著升高(觀察組：t=13.589、8.631，P=0.047、0.028；對(duì)照組：t=27.842、15.389，P=0.037、0.029)；且觀察組明顯低于對(duì)照組(t=17.902、8.947，P=0.024、0.039)。見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后3 d炎性因子變化比較

2.4兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月淚膜功能比較 術(shù)前兩組BUT和SDES評(píng)分比較無明顯差異(t=0.356、0.308，P=2.38、3.66)；兩組術(shù)后3個(gè)月BUT明顯下降，而SDES評(píng)分明顯增加(觀察組：t=50.143、30.782，P=0.022、0.016；對(duì)照組：t=40.089、13.657，P=0.033、0.026)；觀察組術(shù)后3個(gè)月BUT明顯低于對(duì)照組，SDES評(píng)分明顯高于對(duì)照組(t=23.650、9.647，P=0.039、0.024)。見表3。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月淚膜功能比較

3 討 論

視物模糊為白內(nèi)障主要表現(xiàn)，且視力進(jìn)行性減退〔6,7〕。白內(nèi)障患者通常在晶狀體膨脹期晶狀體體積增大，導(dǎo)致晶狀體虹膜隔前移，眼壓升高而導(dǎo)致合成青光眼〔8〕。因此，早期診斷和治療白內(nèi)障對(duì)改善患者預(yù)后、減少失明發(fā)生及減輕視神經(jīng)損害尤為關(guān)鍵。

超聲乳化技術(shù)是近年來一種新型臨床用于白內(nèi)障的手術(shù)方式，具有操作簡(jiǎn)便、損傷小且切口小等特點(diǎn)〔9〕。隨著超聲乳化技術(shù)的不斷應(yīng)用及前房填充劑的改良，隨著超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入術(shù)的出現(xiàn)，其療效及安全性受到眼科醫(yī)生的關(guān)注〔10,11〕。toric人工晶體是新近發(fā)展起來的一類新型人工晶體，主要以丙烯酸酯為材料，具有良好的生物相容性，表面包被的纖維連接蛋白膜可與晶狀體囊袋的前后膜緊密連接，從而確保了人工晶體植入后的穩(wěn)定性〔12〕。傳統(tǒng)球面及非球面人工晶體雖可取得良好效果，但其對(duì)角膜散光效果不理想，而應(yīng)用toric人工晶體植入主要是在對(duì)人體角膜曲率準(zhǔn)確測(cè)量基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成，在角膜散光改善方面具有一定價(jià)值〔13,14〕。本研究表明，超聲乳化聯(lián)合toric人工晶體植入可明顯提高患者視力，減輕患者散光，并明顯改善患者淚膜功能。

研究顯示，細(xì)胞炎性因子與白內(nèi)障發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)〔15,16〕。TNF-α和IL-6是體內(nèi)重要的炎性因子，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生，可激活中性粒細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和單核細(xì)胞，促進(jìn)局部白細(xì)胞聚集，增加血管通透性，而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)〔17〕。此外，TNF-α還具有觸發(fā)和激動(dòng)炎性反應(yīng)的作用。本研究表明，超聲乳化聯(lián)合toric人工晶體植入可減輕炎性反應(yīng)。