水中運動對老年慢性非特異性下背痛患者的療效

鄒曉麗 趙夢園 張一民 馬國東

(1吉林體育學(xué)院，吉林 長春 130022；2江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院；3北京體育大學(xué)運動與體質(zhì)健康教育部重點實驗室)

下背痛是一種以腰椎疼痛為特征的多因素健康障礙性疾病，根據(jù)病程長短可分為3個階段：急性下背痛(<1個月)、亞急性下背痛(≥1個月且<3個月)、慢性下背痛(≥3個月)，根據(jù)病因可分為特異性下背痛和非特異性下背痛(NLBP)，其中，慢性NLBP(CNLBP)是導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降的主要原因之一〔1〕。CNLBP患病率從生命的第3個十年開始至60歲呈線性增長，且在女性中更為普遍〔2〕。CNLBP發(fā)病原因復(fù)雜，其機制尚未明確，有學(xué)者認(rèn)為傷害性刺激和神經(jīng)性疼痛機制均在CNLBP中起一定作用〔3〕。水中運動(AE)在治療肌肉骨骼疾病等方面逐漸興起。由于水的物理特性，AE可以顯著減輕關(guān)節(jié)的壓力，減少脊柱的軸向負(fù)荷，并有可能進(jìn)行在陸地上難以完成的運動，此外，肢體持續(xù)克服水的阻力做功，有益于心血管功能的增強、肌力的增加〔4〕。本研究擬分析AE對CNLBP患者的治療效果。

1 實驗對象與方法

1.1實驗對象 納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年CNLBP患者18例，隨機分為實驗組和對照組各9例，均男5例，女4例，兩組基本情況無顯著差異，見表1。

表1 受試者基本情況

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 疼痛持續(xù)3個月以上，無明顯神經(jīng)癥狀，脊柱影像學(xué)檢查無明顯異常或退變程度較輕，不足以解釋全部癥狀；受試者腰背部第12肋和臀下溝之間持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有股后外側(cè)放射痛(不超過膝關(guān)節(jié))。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CNLBP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60歲以上，男女不限，有足夠時間積極配合實驗的完成；③聽覺、認(rèn)知正常，無嚴(yán)重的內(nèi)臟功能障礙，無藥物過敏癥狀；④體內(nèi)無支架、心臟起搏器等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他引起下背痛疾病，如：感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、骨折等；②存在脊柱外傷、手術(shù)史；③有嚴(yán)重的心臟疾病者；④實驗中途退出者。

1.4實驗方案 實驗組進(jìn)行為期21 w的AE訓(xùn)練，每周2次，每次60 min，其中前10 min為陸地準(zhǔn)備活動，40 min AE，10 min放松練習(xí)。AE分為3個階段進(jìn)行：適應(yīng)階段、提高階段、維持階段，受試者按不同階段進(jìn)行不同練習(xí)。訓(xùn)練動作主要包括：伸髖、屈髖、擺臂弓步走、懸掛收腿、前踢腿、后踢腿、橫向踢腿。訓(xùn)練時受試者心率控制在最大心率儲備的50%～70%。每次水中練習(xí)，測試人員均現(xiàn)場進(jìn)行組織和監(jiān)測工作。對照組實驗期間不參與任何形式的訓(xùn)練計劃，保持原有的日常生活活動。

1.5測試指標(biāo) 視覺模擬評分(VAS)是疼痛強度的主觀評價指標(biāo)分值越大，表明疼痛程度越高。相比其他疼痛測量工具，VAS具有良好的信效度，其中信度范圍居于0.71～0.99，效度為0.71～0.78〔5〕。身體成分采用體成分分析儀ZEUS9.9，選取體重指數(shù)(BMI)、腰臀比、體脂率進(jìn)行評價，BMI在25.0～29.9 kg/m2為超重，≥30.0 kg/m2為肥胖〔6〕，BMI、腰臀比、體脂率在一定范圍內(nèi)越小越好。腰背肌力量測試采用BioDex S4(美國)等速肌力測試系統(tǒng)，受試者在完成兩次180°/s的屈曲或伸展動作后，休息1 min，取10次的最大肌力值。Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)用來評估下背部疼痛，包括10個項目，每個小項為0～5分，分?jǐn)?shù)越高，表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.6數(shù)據(jù)分析 運用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1疼痛測試結(jié)果 實驗組實驗后疼痛下降明顯(P<0.01)，對照組雖然有輕微程度的改變，但無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。實驗前，兩組疼痛指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后，存在顯著性差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組實驗前后VAS比較分，n=9)

2.2身體成分測試結(jié)果 實驗前后實驗組BMI、腰臀比、體脂率均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但對照組身體成分變化不明顯(P>0.05)。實驗后兩組身體成分各指標(biāo)有顯著性差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組實驗前后身體成分指標(biāo)比較

2.3肌肉耐力測試結(jié)果 實驗組與對照組在實驗前屈曲和伸展肌力無統(tǒng)計學(xué)差異，實驗后，實驗組屈曲肌力最大肌力提高了36%，伸展肌力增加了199%，變化具有顯著性差異；對照組有些許改變，但不具有統(tǒng)計學(xué)差異。實驗后兩組伸展肌力差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組實驗前后腰背肌力比較

2.4ODI測試結(jié)果 實驗后與實驗前比較，實驗組ODI下降明顯(P<0.05)，對照組雖然有些許降低，但不具有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。實驗后兩組ODI有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表5。

表5 兩組實驗前后ODI比較

3 討 論

疼痛下降至少為原來的20%才能認(rèn)為具有臨床意義，但也有研究指出疼痛降低33%才能認(rèn)為有臨床意義〔7〕，或VAS尺下降至少10～18 mm或20 mm〔8〕才能說明治療緩解疼痛有效，本實驗結(jié)果顯示VAS下降了60%，38 mm，無論是以何種標(biāo)準(zhǔn)審定，均說明AE對CNLBP患者疼痛改善有意義。

老年CNLBP人群中超重和肥胖個體在日常生活中不僅受到疼痛的煩惱還受到自身超標(biāo)準(zhǔn)體重的困擾，身體功能障礙增加、疼痛癥狀加劇、功能性活動受到更為嚴(yán)重的挑戰(zhàn)，由于疼痛和功能障礙引起的體力活動減少可能是肥胖、心臟病發(fā)生的誘因，另外，超重和肥胖是CNLBP發(fā)病的危險因素〔9〕，如此可致惡性循環(huán)。Irandoust等〔5〕的實驗雖然與本實驗中運動劑量、頻率設(shè)定等方面不全相同，但身體成分評價指標(biāo)結(jié)果類似，AE訓(xùn)練組(3次/w，12 w)實驗結(jié)束后測得腰臀比、脂肪率、身體肥胖指數(shù)下降5.6%～8.7%；Baena-Beato等〔6〕對久坐所致CNLBP患者進(jìn)行AE治療(5次/w，8 w)，實驗結(jié)果表明身體成分指標(biāo)改善具有非常顯著性意義(P<0.01)，兩實驗均采用有氧運動結(jié)合抗阻運動作為AE計劃，另一周期為24 w的實驗結(jié)果也說明了AE對老年人群身體成分(體脂降低、肌肉密度增加等)向著更好的方向轉(zhuǎn)變〔10〕。

CNLBP脊柱旁肌肉的失衡可以造成患者功能活動障礙，增加關(guān)節(jié)間壓力，導(dǎo)致下背疼痛。下背肌力增強練習(xí)治療CNLBP在臨床中有不同的研究，如核心肌力訓(xùn)練、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練、姿勢控制訓(xùn)練等，核心肌力的增強可以改善脊柱的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果表明AE對于老年CNLBP患者核心肌力的提升具有顯著意義。Billy等〔11〕的實驗在一定程度上也證明了本實驗結(jié)論：對下背痛患者進(jìn)行為期4 w的水中太極運動練習(xí)或Bad Ragaz Ring運動，結(jié)果表明兩組不同方式的AE在患者核心肌肉耐力的改善方面均有療效；Yalfani等〔12〕對20～40歲的女性CNLBP患者采用6 w的AE治療，結(jié)果顯示患者盆底肌肌力、軀干功能顯著改善(P<0.05)。

ODI是評價CNLBP最為廣泛的量表之一，具有良好的信度與效度〔13〕。功能活動障礙是CNLBP患者普遍存在的問題，改善功能活動是治療CNLBP的目標(biāo)之一。本實驗結(jié)果表明AE對功能障礙的改善具有療效。Baena-Beato等〔6〕對久坐人群下背痛的障礙評定中ODI評分結(jié)果表明AE對此類患者具有臨床療效；在另一比較不同AE頻率實驗中，3次/w或2次/w組別中ODI改善均有非常顯著性意義(P<0.001)〔14〕。

CNLBP發(fā)病原因復(fù)雜且尚未明確，但CNLBP的發(fā)生原因有一共識：與脊柱姿勢相關(guān)的重復(fù)性、長時間受壓或反復(fù)的動作是造成CNLBP發(fā)生的原因〔15〕。不適當(dāng)?shù)墓ぷ髯藙荨⒊嘏c肥胖、妊娠、吸煙、過重的家務(wù)活動、搬運重物、久坐生活方式等均為CNLBP發(fā)生的危險因素〔16〕。與正常人群相比，功能性磁共振圖像顯示，在CNLBP患者中與控制運動相關(guān)的腦區(qū)、顳上回、溝回的活動減少，大腦的日常活動運動圖像網(wǎng)絡(luò)功能連接增強，這一發(fā)現(xiàn)可能與大腦的不適應(yīng)機制有關(guān)〔17〕。研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，CNLBP患者的豎脊肌、多裂肌、腹外斜肌和腹直肌的肌肉活動增強，這可能是一種為改善CNLBP患者脊柱穩(wěn)定性而產(chǎn)生的代償機制〔18〕。

有多種物理治療方法可供CNLBP患者選擇，為明確最佳的理療方法，不同干預(yù)手段運用于實驗研究，如高強度激光治療比超聲治療能帶來更大程度的疼痛和功能改善〔19〕；手法治療中，研究表明Mulligan和McKenzie療法對于疼痛緩解功能的改善均有效果，但McKenzie療法中的伸展練習(xí)治療更勝一籌，而Mulligan療法對于腰椎活動度的增加更有效〔20〕。由于水獨特的物理特性，AE在治療CNLBP上有獨特的優(yōu)勢，人體的密度略小于水，所以當(dāng)身體浸入水中時，人體會受到與浸入水中的身體重量大小相等的向上浮力，有研究表明，身體進(jìn)入水中至恥骨聯(lián)合處時，靜水體重減少40%，至臍部減少50%，劍突處減少80%〔21〕，利用浮力在水中垂直牽引，可以有效地增加脊柱高度，與仰臥陸上牽引相比，可以更有效地減輕疼痛〔22〕。當(dāng)人體在水中活動時，浮力減少了維持身體平衡所需的支持力，而水阻力則增加了推動身體向前對抗水阻力所必需的力〔23〕。本實驗中，利用浮力減輕患者的脊柱壓力，利用水阻力進(jìn)行腰腹肌等肌力訓(xùn)練，得到良好的效果。由于年齡的增加，身體功能的下降是不可控制的趨勢，例如有氧能力的降低、身體功能障礙的增加、心血管功能的下降等。AE已被證明可以改善CNLBP患者的功能性有氧能力〔24〕，改善功能障礙〔6，14〕等，AE所致的血流量增加對改善人體內(nèi)皮功能和動脈重構(gòu)具有強大的刺激作用〔25〕，這可能是AE對人體益處的原因之一。

根據(jù)實驗?zāi)康摹⒓膊〉牟煌瑢嶒炘谥委燁l率、周期的制定上不盡相同，2～5次/w，6～24 w不等〔6，10，12，14〕。本實驗采用2次/w，21 w的訓(xùn)練方式，雖然得到與實驗假設(shè)相吻合的結(jié)果，為實驗周期、頻率的制定提供一定的參考價值，但不足以說明實驗周期、頻率的選取為最佳方案，更多參數(shù)設(shè)定需要深入研究。人體處于33～35℃水溫中存在心動過緩效應(yīng)，37～39℃時心動過速，并且隨著水溫的升高，外周阻力逐漸減小〔26〕，基于此，本實驗將水溫控制在33～34℃，盡可能使患者達(dá)到最佳狀態(tài)。實驗采用對照實驗方式，但對照組不采用任何治療方法，建議在以后的實驗中可以增加陸地訓(xùn)練平行對照。實驗只進(jìn)行了前-后兩次的評定，短期療效與長期療效未可知，而長期療效更能為患者帶來效益，建議進(jìn)行多個時間點的測量。由于本實驗周期相對較長，無足夠條件納入更多的受試者，在今后的實驗中應(yīng)多搜集資料納入相關(guān)數(shù)據(jù)庫。