精細化系統(tǒng)健康干預對重癥監(jiān)護室老年呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

楊曉娟 鄭潔 孫曉萍 (江南大學附屬醫(yī)院(無錫市第三人民醫(yī)院)重癥醫(yī)學科，江蘇 無錫 214000)

在重癥監(jiān)護病房接受治療的患者，往往病情重，病程長，免疫力低下，尤其是老年患者更是如此〔1〕。在重癥監(jiān)護病房，預防感染是重中之重，而抗菌藥物的大量使用，耐藥菌株的增多，使得形勢愈加嚴峻。據(jù)統(tǒng)計，重癥監(jiān)護病房的醫(yī)院感染發(fā)生率是普通病房的5～10倍〔2,3〕。

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是機械通氣患者中最常見但大多數(shù)可預防的感染，臨床上指機械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的感染性肺炎〔4〕。VAP的發(fā)生，不僅會加重患者病情，還會延長患者住院時間，增加患者住院費用，不僅給患者帶來極大痛苦，還會增加患者家屬的心理負擔和經(jīng)濟負擔〔5〕。在重癥監(jiān)護病房的老年患者由于器官老化，抵抗力顯著下降，抗感染能力也較年輕患者差，在接受機械通氣后，極易感染外界各類病原菌〔6〕，導致VAP的發(fā)生。且老年患者身體基礎條件差，在原有病情基礎上合并VAP，易使病情惡化，死亡率較高。已有許多研究表明，制定并實施科學合理的健康干預計劃，能夠有效降低VAP的發(fā)生率〔7,8〕。本研究旨在針對性探討在重癥監(jiān)護室的老年患者中實施精細化系統(tǒng)健康干預，對VAP發(fā)生率和VAP相關(guān)死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年1月至2019年10月于江南大學附屬醫(yī)院老年重癥監(jiān)護室住院治療的老年患者84例，采用隨機數(shù)表法分為研究組和對照組，每組42例。研究期間對照組采用常規(guī)健康干預，而研究組采用本院在常規(guī)健康干預的基礎上，為針對性預防VAP發(fā)生而制定的精細化系統(tǒng)健康干預模式，干預維持1個月。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入組患者由其子女簽署知情同意書。納入標準：①年齡65～80歲；②根據(jù)2018年更新的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南》〔9〕，確診為VAP者；③入住老年重癥監(jiān)護室，行氣管插管機械通氣者;④機械通氣時間≥5 d;⑤急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)評分16～23 分。排除標準:①機械通氣小于5 d者；②入院前已發(fā)生肺部感染，或進行機械通氣前或5 d內(nèi)已發(fā)生肺部感染的者；③合并肺結(jié)核、肺水腫、肺栓塞或急性呼吸窘迫綜合征的患者；④意識不清且無直系親屬參與知情，無法簽署知情同意書患者。

1.3常規(guī)健康干預方法 對照組接受常規(guī)健康干預，干預內(nèi)容包括入院宣教，提供飲食和休息指導，遵醫(yī)囑執(zhí)行糾正電解質(zhì)紊亂、止咳化痰及提供藥物治療，做好呼吸道管理和呼吸機管路管理。

1.4精細化系統(tǒng)健康干預 精細化系統(tǒng)健康干預是在常規(guī)健康干預的基礎上，以預防VAP，提供營養(yǎng)支持，改善患者生活質(zhì)量的方案。具體方案：①組建精細化健康干預小組，每組由一名具有豐富的重癥監(jiān)護室的主管護師負責，3名臨床經(jīng)驗豐富的護士配合。每一精細化健康干預小組負責7例患者。②患者家屬接受健康干預知識培訓，制作老年重癥監(jiān)護室健康干預手冊，并舉辦科普答疑會，由主管護師制作PPT并宣講，向患者家屬介紹健康干預相關(guān)知識，并進行必要培訓。③口腔清潔，患者每日早晚和進食后，均由護士對患者口腔進行擦拭清潔。且因每日不定時、多次觀察患者口腔衛(wèi)生，及時清除口腔穢物。④心理干預，及時評估患者心理狀況，主要包括患者抑郁及焦慮狀況，根據(jù)評估結(jié)果制定并實施心理干預。同時也應當關(guān)注患者家屬心理狀況，及時進行疏導。具體操作：插管前，由主管護師向患者及患者家屬講解插管的原理及注意事項，以改善患者和患者家屬的負面情緒；密切關(guān)注患者的病情變化，排除不利于患者情緒的環(huán)境因素，必要時與醫(yī)師溝通后，可根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。⑤精細化呼吸道管理，密切關(guān)注患者呼吸道狀況，及時給予加溫加濕，適當濕化呼吸道，尤其是患者痰液黏稠時，即代表患氣道濕化欠缺，需及時給予患者霧化吸入治療，并稀釋痰液。

1.5評估指標 入組前，比較兩組性別比例、平均年齡、吸煙史、糖尿病史和APACHEⅡ評分等一般臨床資料。記錄研究期間各組患者吸痰次數(shù)和痰痂形成次數(shù)，以評估患者氣道濕化情況，并在兩組間進行比較。健康干預結(jié)束后，統(tǒng)計并計算各組患者機械通氣時間、VAP發(fā)生率和VAP相關(guān)死亡率，并進行組間比較。干預結(jié)束后，由護士采集患者空腹狀態(tài)下的外周靜脈血，5 ml/例，收集血清，然后使用江蘇基蛋生物科技有限公司Getein1100熒光免疫定量分析儀檢測各組患者降鈣素原、白細胞計數(shù)和C反應蛋白。

1.6統(tǒng)計分析 使用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料對比 兩組性別比例、平均年齡、吸煙史、糖尿病史和APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組氣道濕化情況對比 研究組吸痰次數(shù)、痰痂形成次數(shù)顯著低于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組氣道濕化情況對比(次，

2.3兩組炎癥指標和機械通氣時間對比 研究組降鈣素原、白細胞計數(shù)和C反應蛋白均顯著低于對照組(P<0.001),且機械通氣時間顯著低于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組炎癥指標及機械通氣時間對比

2.4兩組VAP發(fā)生率和死亡率比較 研究組VAP發(fā)生率(11.90%)顯著低于對照組(50.00%，χ2=14.260，P<0.001)。研究組VAP死亡2例(4.76%)，低于對照組的15例(35.71%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.464,P<0.001)。

3 討 論

呼吸機是重癥監(jiān)護室使用率很高的醫(yī)療設備，機械通氣也是重癥監(jiān)護室最常見的搶救措施之一。機械通氣是指借助輔助通氣設備，為呼吸困難的患者提供呼吸支持，即使用外部的呼吸機來代替部分患者主動的呼吸運動的一種醫(yī)療支持手段。機械支持雖能夠支持患者生命，卻也帶來了一些并發(fā)癥，如拔管困難、氣管插管移位、氣管食管瘺、VAP、皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫、感染性休克等〔10〕。其中以VAP屬于一種醫(yī)院獲得性肺炎，十分常見。據(jù)統(tǒng)計，我國機械通氣患者 VAP 的發(fā)病率為(1.3～28.9例)/1 000個機械通氣日，即9.7%～48.8%，而VAP相關(guān)的死亡率在 21%～43.2%之間〔11～13〕。

在一般生理狀態(tài)下，吸入的氣體經(jīng)過呼吸道加溫、濕化和過濾作用，達到機體適應的溫度(37℃)、濕度(相對濕度100%，絕對濕度44 mg/L)后，再進入肺泡〔14〕。但在使用機械通氣的條件下，體外的空氣直接由氣管中段進入，而非鼻咽部，雖然經(jīng)過各級支氣管的加溫濕化過程，到達肺泡前仍能達到理性狀態(tài)。但在這一狀態(tài)下，呼吸道負擔加重，且從一定程度上來說，人體正常呼吸道的完整性，緊密性和防御機制被破壞，降低了其對呼吸道加濕和排痰黏液的能力，繼而易導致呼吸道因痰液形成，呼吸道感染或完全呼吸道阻塞而阻塞。所以運用各種體外濕化裝置及時適當?shù)貙颊叩暮粑肋M行加溫加濕十分重要〔15〕。已有許多研究表明，呼吸道加溫加濕能夠顯著降低重癥監(jiān)護室患者VAP的發(fā)生率，有利于患者身體恢復〔16,17〕。本研究結(jié)果提示，精細化系統(tǒng)干預能夠顯著改善患者呼吸道濕化情況。

健康干預模式的根本目的是改善患者生活質(zhì)量，協(xié)助患者機體各項性能的恢復。本研究結(jié)果提示，精細化系統(tǒng)健康干預能夠有效改善患者身體功能，提高患者免疫力，對于患者身體的恢復具有極大的積極作用。此外，已有研究指出，機械通氣時間每增加1 d，患者發(fā)生VAP的概率就提高1%～3%〔11〕。本研究結(jié)果提示精細化系統(tǒng)健康干預能夠顯著促進患者身體功能的恢復，同時也能夠有效縮減患者機械通氣時間，大大降低患者在重癥監(jiān)護室患VAP的概率。此外，老年重癥監(jiān)護室患者由于自身免疫力低下，死亡率相對較高，其中VAP相關(guān)死亡更是一個值得關(guān)注的問題。

綜上，與常規(guī)健康干預方案相比，精細化系統(tǒng)健康干預在改善患者氣道濕化情況，提高患者免疫力，縮短患者機械通氣時間，降低患者VAP發(fā)生率和VAP相關(guān)死亡率方面，具有顯著優(yōu)勢。