缺血性腦卒中伴胃腸功能障礙患者胃腸激素和腸屏障功能改變

張艷凱 高翔 王金玉 段寶民 (開封市中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河南 開封 475000)

腦卒中是一種由腦血管破裂出血或腦血管阻塞引發(fā)的腦實(shí)質(zhì)損傷的一組臨床綜合征，臨床上最為常見的是缺血性腦卒中〔1,2〕。腦卒中的發(fā)生基礎(chǔ)和機(jī)制并未得到完全闡明，目前認(rèn)為與家族遺傳、腦血管動(dòng)脈粥樣硬化、高脂飲食和高齡等因子密切相關(guān)〔3〕。缺血性腦卒中是一種高致死性疾病，《全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告》顯示，2004～2005年腦卒中已然超過惡性腫瘤成為中國(guó)居民首位死亡原因〔4,5〕。部分患者在腦卒中的急性期即可因嚴(yán)重腦功能受損而死亡，而更多的患者有幸度過急性期后卻因并發(fā)癥而死亡〔6〕。胃腸功能障礙是缺血性腦卒中患者最為常見的并發(fā)癥之一，雖然胃腸功能異常所產(chǎn)生的臨床癥狀并不激烈和突出，但會(huì)對(duì)患者的內(nèi)環(huán)境造成持久不利作用，并可能影響總體預(yù)后。胃腸功能障礙不僅會(huì)影響患者的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，還會(huì)引發(fā)腸屏障功能障礙，并進(jìn)而引發(fā)細(xì)菌移位等系統(tǒng)性改變。

鑒于老年缺血性腦卒中發(fā)病率的不斷增加及胃腸功能障礙對(duì)病程的負(fù)面作用，本文分析并發(fā)胃腸功能障礙的老年缺血性腦卒中患者胃腸激素、腸屏障功能和系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的改變。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 納入2016年1月至2019年9月開封市中心醫(yī)院接受診療的老年腦卒中患者89例。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)影像學(xué)檢查明確診斷為缺血性腦卒中，且為首次發(fā)病；患者年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)其他器質(zhì)性病變；合并惡性腫瘤等終末期疾病；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；發(fā)病前合并嚴(yán)重胃腸功能障礙；合并活動(dòng)性感染；臨床資料缺失不全。依據(jù)發(fā)病2 w后是否出現(xiàn)胃腸功能障礙分為觀察組(出現(xiàn))和對(duì)照組(未出現(xiàn))。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、合并糖尿病、合并高血壓均未見顯著差異。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè) 缺血性腦卒中診斷依據(jù)頭顱CT/磁共振成像(MRI)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》〔7〕。胃腸功能障礙的診斷參考?xì)W洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的急性胃腸道損傷分級(jí)，達(dá)到Ⅱ級(jí)或以上標(biāo)準(zhǔn)，即：胃腸功能受損而無(wú)法耐受飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀需要干預(yù)治療〔8〕。

兩組均于住院后接受同一組醫(yī)師施行的治療，并于治療2 w后采集靜脈血5 ml，離心后取血清凍存(-80℃)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)如下指標(biāo)：1)胃腸激素水平：胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MTL)和血管活性腸肽(VIP)；2)腸屏障功能：二胺氧化酶(DAO)、內(nèi)毒素和D-乳酸(D-Lac)；3)炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α和IL-1β。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組胃腸激素水平比較 觀察組GAS和MTL水平均顯著低于對(duì)照組、外周血VIP水平顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組胃腸激素水平比較

2.2兩組腸屏障功能指標(biāo)比較 觀察組外周血DAO、內(nèi)毒素和D-Lac水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組腸屏障功能指標(biāo)比較

2.3兩組外周血炎癥指標(biāo)比較 觀察組外周血IL-6、TNF-α和IL-1β水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組外周血炎癥指標(biāo)比較

3 討 論

缺血性腦卒中患者度過危險(xiǎn)期后其預(yù)后主要取決于受損腦組織的范圍和程度及良好的術(shù)后功能訓(xùn)練〔9～11〕。而這些后續(xù)治療都是基于患者有一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，能夠支持長(zhǎng)期的康復(fù)治療〔11〕。老年患者本身處于各種生理功能退化時(shí)期，自穩(wěn)調(diào)節(jié)能力有限，容易產(chǎn)生各種腦卒中后并發(fā)癥。胃腸功能障礙是缺血性腦卒中后常見并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹脹、便秘、腹瀉、食物或營(yíng)養(yǎng)不耐受。此時(shí)患者不僅僅面臨營(yíng)養(yǎng)供給困難問題，還可在此基礎(chǔ)上繼發(fā)胃腸激素水平紊亂、腸道細(xì)菌/毒素移位及系統(tǒng)性應(yīng)激/炎癥反應(yīng)。

GAS是一種主要由分布在人體胃、腸中的G細(xì)胞所分泌的胃腸激素，其作用范圍較廣，幾乎作用于全胃腸道，發(fā)揮促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)、促進(jìn)胃腸激素分泌及參與胃腸道黏膜上皮修復(fù)的作用。MTL是一種主要由小腸分泌的消化道激素，參與對(duì)水、電解質(zhì)等物質(zhì)的吸收過程，并調(diào)控腸道節(jié)律性收縮運(yùn)動(dòng)。MTL紊亂可能導(dǎo)致腹痛、腹瀉或腹脹等胃腸功能障礙表現(xiàn)。VIP也稱為舒血管腸肽，可由腸神經(jīng)元細(xì)胞分泌，并作為一種神經(jīng)遞質(zhì)廣泛參與腸神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控；其在消化道主要功能是舒張腸道平滑肌，表達(dá)過高可導(dǎo)致腸道運(yùn)輸功能障礙，并引發(fā)腹脹、便秘癥狀。本研究結(jié)果顯示合并胃腸功能障礙的缺血性腦卒中患者存在胃腸激素紊亂，這可能是導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列消化系統(tǒng)癥狀的原因。

DAO是一種主要分布于人體小腸黏膜上皮絨毛中的細(xì)胞內(nèi)酶，其在胺類代謝中發(fā)揮關(guān)鍵作用，本身具有較高的細(xì)胞毒性〔12〕。正常情況下DAO的合成有限，在腸上皮細(xì)胞受損過程中，DAO可伴隨腸上皮細(xì)胞核損傷和修復(fù)而表達(dá)升高〔13〕。因此，DAO是一種反映腸上皮細(xì)胞屏障的良好指標(biāo)〔14〕。內(nèi)毒素是多種革蘭陰性菌細(xì)胞壁的主要構(gòu)成物質(zhì)之一，由于其磷脂多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物的化學(xué)性質(zhì)，使內(nèi)毒素具有抗原性〔15〕。在腸屏障功能正常情況下，內(nèi)毒素?zé)o法通過腸道進(jìn)入血液，但在腸屏障功能受損情況下內(nèi)毒素可通過腸道進(jìn)入血液，并通過其類脂質(zhì)A毒性成分引發(fā)凝血障礙、發(fā)熱等癥狀。因而內(nèi)毒素也是一種反映腸屏障功能的常用臨床指標(biāo)〔13,15〕。D-Lac是多種腸道細(xì)菌的共同代謝產(chǎn)物，正常情況下其不能夠通過腸道進(jìn)入血液，當(dāng)腸屏障功能受損時(shí)D-Lac可通過腸道發(fā)生移位。因而，D-Lac是一種可反映腸上皮細(xì)胞屏障功能的指標(biāo)〔16〕。外周血DAO、內(nèi)毒素和D-Lac在老年腦卒中患者外周血中水平升高，提示伴有胃腸功能障礙的患者出現(xiàn)了明顯的腸屏障功能障礙。事實(shí)上，腸屏障功能是人體重要的屏障系統(tǒng)，其發(fā)揮重要的隔絕腸道內(nèi)有害毒素、微生物的重要功能，其功能受損將引發(fā)嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂。研究顯示腦卒中患者同時(shí)伴有腸道菌群紊亂，致病性大腸埃希菌比例升高，提示原發(fā)病與腸道微生態(tài)的相互作用共同影響腸屏障功能〔17,18〕。

IL-6是一種經(jīng)典的促炎介質(zhì)，其參與多種急慢性炎癥，并在急性炎癥的級(jí)聯(lián)放大和慢性炎癥的維持過程中發(fā)揮關(guān)鍵媒介作用〔19〕。而TNF-α和IL-1β主要由巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞表達(dá)，在促進(jìn)巨噬細(xì)胞M1方向極化和T淋巴細(xì)胞Th1方向極化上發(fā)揮關(guān)鍵作用〔20〕。巨噬細(xì)胞和Th1淋巴細(xì)胞的過度活化可導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，對(duì)于受損腦組織局部的修復(fù)產(chǎn)生不利影響〔19〕。分析認(rèn)為，外周血炎癥介質(zhì)水平升高可能源于腸屏障功能的破壞，受損腸屏障導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入外周血可引發(fā)炎癥反應(yīng)；同時(shí)腸道局部炎癥介質(zhì)水平升高可以直接破壞腸上皮細(xì)胞〔21〕。此外，腸屏障功能紊亂本身導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂也可加劇系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。雖然具體機(jī)制仍然需要進(jìn)一步研究以明確，但過高水平的炎癥介質(zhì)水平對(duì)患者的預(yù)后將產(chǎn)生不利影響。

關(guān)于缺血性腦卒中患者并發(fā)胃腸功能障礙的原因尚不十分明確，但可能的原因包括：消化系統(tǒng)的吸收、運(yùn)動(dòng)和組織修復(fù)等生理功能均接受高級(jí)神經(jīng)的調(diào)控，缺血性腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損可能是引發(fā)胃腸功能障礙的原因之一；缺血性腦卒中患者伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性應(yīng)激和進(jìn)食困難，這可能導(dǎo)致患者經(jīng)口進(jìn)食困難，而胃腸道上皮細(xì)胞的部分關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接來源于腸道內(nèi)食物，這可能引發(fā)腸道功能障礙；此外，缺血性腦卒中患者存在胃腸道激素水平紊亂，這也可能導(dǎo)致胃腸功能紊亂。