康復運動對冠心病介入治療術后患者療效的Meta分析

門杰 常一帆 馬振佳 馮嵐 付于 李樹峰

(1山西醫科大學汾陽學院，山西 汾陽 032200；2西南民族大學)

冠心病又稱冠狀動脈疾病，是全球死亡率最高的疾病之一〔1〕。2018年，中國心血管病死亡率高居首位，占居民疾病死亡的40%以上〔2〕。介入治療可以有效治療冠心病〔1,3〕。但介入治療術后心臟不良事件的發生率仍然較高〔2〕，康復運動治療可以降低心臟不良事件的發生。在臨床中應用較為廣泛的運動在術后康復過程中占重要地位且療效顯著〔4，5〕，但大多運動形式、干預療程缺乏量化加之樣本量小、結局指標不一致。本文系統評價康復運動對冠心病介入治療術后患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究類型：康復運動對冠心病介入治療術后患者療效的RCT。研究對象：符合冠心病診斷與治療指南且接受介入治療術者，患者無性別、年齡和人種差異，近1個月內無急性發作。干預措施：實驗組康復運動；對照組常規活動或常規藥物治療。結局指標：①左心室射血分數(LVEF)、6 min步行實驗(6MWD)、收縮壓(SBP)、代謝當量(MET)。

1.2文獻排除標準 ①非RCT；②有人種、性別和年齡限制；③非中、英文文獻；④未提供數據；⑤重復發表的文獻；⑥納入病例數<10例。

1.3文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、Cochrane Library(2018年第12期)、Biosis Previews、CNKI、萬方、維普和中國生物醫學文獻數據庫，檢索康復運動對冠心病介入治療術后患者療效的RCT，檢索時限均從建庫至2018年12月。中文檢索詞包括：運動康復、運動訓練、康復訓練、運動干預 、體育鍛煉、 介入治療、冠心病、冠狀動脈狹窄、冠狀動脈粥樣硬化、隨機對照實驗等；英文檢索詞包括：rehabilitation exercise、 exercise、coronary disease、interventional therapy、coronary atherosclerotic cardiopathy等。對于質量高、相關性強的文獻進行文獻追溯，以確保所查文獻的全面性。

1.4文獻篩選與資料提取 由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對數據，如果意見不統一，則征求第三方的意見并討論解決，缺乏相關資料聯系原作者進行補充。文獻的篩選中對于康復運動的形式包括但不限于爬樓梯、慢跑、自行車、太極拳、八段錦等。資料提取包括：①納入研究的基本特征，包括發表期刊、時間、題目及作者；②研究組的基本特征:運動形式、頻率、時間、強度，患者例數、性別、年齡、療程等；③有6MWD、LVEF、SBP、MET等結局指標；④偏倚風險評價的關鍵要素。

1.5文獻質量的評價 由2名研究者對納入研究進行質量評價，根據Jadad量表對其進行評價，得到Jadad評分并交叉核對結果。評價的內容包括：①隨機序列的生成；②分配隱藏；③對病人、試驗人員實施盲法；④結果數據不完整；⑤選擇性報告；⑥其他偏倚。具體結果見表1。

1.6統計分析 采用Review Manger5.3軟件進行分析。對于連續性變量采用均數差(MD)為效應指標，并列出其點估計值和95%CI。結局指標異質性進行χ2檢驗，當結果異質性I2<50%時，采用固定效應模型，反之使用隨機效應模型。當異質性I2>75%時，對于異質性較大的結局指標，可進一步通過Meta回歸和亞組分析探索其異質性來源。對于納入RCT較多的結局指標，可以通過Egger分析其發表偏倚。

2 結 果

2.1文獻篩選流程及結果 初篩共獲得文獻3 348篇，通過檢索數據庫獲得相關文獻3 341篇，手工檢索獲得相關文獻7篇，剔重后獲得文獻1 351篇，閱讀題目和摘要初篩獲得文獻573篇，排除不符合納入標準的文獻274篇，非RCT文獻92篇，干預措施不符34篇，研究對象不符79篇，其他76篇，最終納入18個RCT，4個結局指標。

2.2納入研究的基本特征 共納入18個研究〔7～24〕，見表1。

表1 納入研究的基本特征

續表1 納入研究的基本特征

2.3Meta分析結果

2.3.1LVEF 共納入11個RCT〔9,12,14～16,18～23〕，共1 126例患者，Meta分析結果顯示，LVEF組間比較差異有統計學意義〔MD=3.53,95%CI(1.98～5.07),P<0.01〕，見圖1。I2>50%采用隨機效應模型，以運動時間和療程為自變量進行Meta回歸分析，未找到異質性來源，見表2。Egger檢驗P=0.75，不存在發表偏倚，見圖2。

圖1 康復運動對冠心病患者LVEF的森林圖

表2 LVEF組間差異的Meta回歸

圖2 LVEF納入研究Egger檢驗

2.3.26MWD 共納入10個RCT〔7,10,11,14～16,19,21～23〕，共979例患者，Meta分析結果顯示6MWD組間比較差異有統計學意義〔MD=72.6,95%CI(48.34～96.86),P<0.01〕，見圖3，I2=98%采用隨機效應模型，以運動時間和療程為自變量進行Meta回歸分析，未找到異質性來源，見表3，Egger檢驗P=0.03，存在發表偏倚，見圖4。

圖3 康復運動對冠心病患者6MWD的森林圖

表3 6MWD組間差異的Meta回歸

圖4 6MWD納入研究Egger檢驗

2.3.3SBP 共納入5個RCT〔7,8,13,17,20〕，共631例患者，Meta分析結果顯示SBP組間比較差異無統計學意義〔MD=1.04,95%CI(-19.43～21.52),P>0.05〕，見圖5。I2=99%，應用隨機效應模型，按照療程≤3個月和療程>3個月進行亞組分析，當療程≤3個月時異質性降低I2=52%，當療程>3個月時I2=0%，說明療程是影響SBP異質性的因素。

圖5 運動組和對照組SBP的森林圖

2.3.4MET 共納入6個RCT〔6,9,10,16,17,23〕，將6個RCT按照療程進行亞組分析，每個亞組3個RCT共494例患者，Meta分析結果顯示康復運動對SBP影響明顯〔MD=0.96，95%CI(0.53～1.40),P=0.02〕如圖6。I2=66%，采用隨機效應模型，按照療程≤3個月和療程>3個月進行亞組分析，當療程≤3個月時異質性降低I2=0%，當療程>3個月時I2=86%，組間存在較高異質性。逐個剔除發現Vasiliauskas等〔7〕研究對異質性影響較大，剔除后異質性為I2=0%〔MD=0.77,95%CI(0.52～1.03),P>0.05〕。

圖6 運動組與對照組MET的森林圖

3 討 論

本研究目的是評價康復運動對介入治療冠心病患者的療效。但由于運動實驗需要患者的配合及實驗人員的指導很難實現雙盲，所以導致納入文獻的質量不高。從運動形式上，Vasiliauskas等〔7〕的研究形式為有氧運動，Ortega〔8〕、Belardinelli等〔9〕的運動形式以蹬車為主，研究者采取的運動形式多樣。從療程上，相關研究〔7,8,9,11,18,20,21〕療程為6個月，還有運動時間為1年和12 w及3個月。運動頻率上也存在不同，有每周3次、5次、甚至還有21次。從運動強度也各有不同。運動方法上存在的差異可能導致研究間存在較大不同，可能是導致納入文獻異質性較高的原因之一。

介入治療術已成為冠心病治療的重要手段。介入治療術仍未消除其危險因素，仍然嚴重影響患者的生活質量，康復治療可以改善冠心病介入治療術后患者的心肺功能、運動水平和生活質量，降低不良事件發生率和醫療成本，因此，康復治療更重要。Meta分析顯示，康復運動可以提高患者的LVEF、6MWD和MET指標，但對SBP的影響尚無充分證據，提示療程和每周運動時間可以影響SBP的結果。本文納入文獻異質性較高，因此，對LVEF、6MWD進行 Meta回歸，結果顯示，運動時間和療程不是LVEF、6MWD高異質性的來源，對MET和SBP進行亞組分析顯示，療程對其異質性影響明顯。

異質性較高的原因可能是康復運動本身種類眾多形式不一，也可能是患者個人身體素質、對照組普通藥物治療尚存差異、與盲法實施的可行性受限等有關。本文重點研究了康復運動對介入治療患者的療效，雖然研究部分結果間存在較高的異質性，但也從側面揭示了該研究的必要性。康復運動可以有效改善冠心病患者心臟的活動及呼吸運動提高心臟功能，但接受介入治療的冠心病患者在康復運動過程中，要嚴格控制運動的強度、形式及時間，以免起到適得其反的效果。

本文存在的局限性：共納入了18個RCT，①納入文章的質量不高，部分文章存在發表偏倚；②納入僅選擇中英文文獻，對其他語種研究尚不清楚，可能存在語種偏倚；③納入研究中缺乏長期隨訪研究。

綜上，康復運動能有效改善冠心病介入治療術后患者LVEF、6MWD、MET實驗指標，但對于改善SBP效果尚無足夠證據，在今后的臨床治療中，還需更多的高質量研究予以論證。