前列地爾對急性ST段抬高型心肌梗死患者經PCI后心肌缺血再灌注、血清炎癥因子、氧化應激和血管內皮功能的影響

林書坡 鄭艷秋 鄭春貴 韓毅 胡波

(1邢臺市人民醫院心內科，河北 邢臺 054000；2邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院心內科；3邢臺醫學高等專科學校；4山西醫科大學第二醫院麻醉科；5山東省立醫院心內科)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)具有高發病率和高致死率。PCI是目前國內外指南上推薦的治療STEMI常用的治療手段〔1〕。PCI能夠直接開通梗死相關血管(IRA)，從而冠狀動脈管腔內無機械性阻塞，有利于心肌細胞恢復。但是PCI后常出現心肌再灌注損傷，并且PCI后心肌缺血再灌注損傷的機制尚無明確。前列地爾可以通過抑制血小板聚集、擴張病變血管及促進紅細胞變形等途徑來改善微循環〔2〕。本研究旨在探討前列地爾對STEMI患者PCI后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1～12月于邢臺市人民醫院心內科住院的STEMI患者106例，隨機分為對照組和病例組各53例。兩組基數資料，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經過邢臺市人民醫院倫理委員會批準，患者均簽訂知情同意書。

表1 兩組基數資料比較

1.2診斷標準 納入標準：①符合STEMI診斷標準〔3〕；②首次發生STEMI；③年齡<75歲；④發病時間≤12 h。排除標準：①合并非STEMI；②曾行冠狀動脈手術；③嚴重三支血管病變不宜行PCI治療；④肝腎功能不全者患者；⑤拒絕參與本研究者。

1.3治療方法 對照組PCI前口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥公司生產，國藥準字：J20171021)300 mg和氯吡格雷(賽諾菲公司生產，國藥準字：J20130083)300 mg口服；術后均給予吸氧、心電監護、降脂、舒張血管、抗血小板、冠心病二級預防等綜合治療。病例組在對照組基礎上PCI前30 min予注射用前列地爾干乳劑(重慶藥友制藥有限責任公司生產，國藥準字號：H20100048，10 μg)20 μg+0.9% NaCl 20 ml，靜脈推注，術后前列地爾20 μg+0.9% NaCl 250 ml，靜脈滴注，1次/d；持續治療2 w。

1.4心肌梗死溶栓治療(TIMI)分級、無復流現象(NRP)發生率 于PCI前、PCI后分析患者TIMI分級，依據血流灌注情況分為0級、1級、2級、3級。分級程度越高，表明冠狀動脈充盈越好，灌注越好。NRP：PCI后，植入支架后IRA在無夾層、痙攣等栓塞的情況下，TIMI血流分級≤2級。

1.5心功能指標 采用飛利浦EPIQ5心臟彩色超聲(徐州恒大電子有限公司)檢測左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)。

1.6心肌酶指標 采用美國貝克曼DXI800全自動化學發光分析儀檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌鈣蛋白(cTn)I的濃度。

1.7心肌缺血再灌注指標 采用美國GE公司的Vivid7彩色多普勒超聲儀實施實時心肌聲學造影(RT-MCE)檢測TIMI分級、TIMI幀數計數(CTFC)、心肌顯影密度分級(MBG)、PCI后2 h ST段回落≥50%的情況。

1.8血清炎癥因子指標 采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測白細胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α和C反應蛋白(CRP)水平。

1.9氧化應激和血管內皮功能 采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測超氧化物歧化酶(SOD)水平、丙二醛(MDA)和血清內皮素(ET)-1、一氧化氮(NO)水平。

1.10統計學方法 采用SPSS22.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組PCI前后TIMI分級、NRP發生率比較 PCI前，兩組TIMI分級差異無統計學意義；PCI后，病例組TIMI分級高于對照組，NRP發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PCI前后TIMI分級、NRP發生率比較〔n(%)，n=53〕

2.2兩組心功能指標比較 兩組PCI后LVEF較PCI前明顯升高，LVESD、LVEDD較PCI前明顯降低(P<0.05)；病例組心功能改善明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PCI前后心功能指標比較

2.3兩組心肌酶指標比較 兩組PCI后CK-MB、LDH、cTnI較PCI前降低；病例組心肌酶指標改善情況優于對照組，差異均有統計學意義。見表4。

表4 兩組PCI前后心肌酶指標比較

2.4兩組心肌缺血再灌注指標比較 PCI后，病例組TIMI 3級、MBG 3級、術后2 h ST段回落≥50%發生率高于對照組，CTFC幀數低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組PCI后心肌缺血再灌注指標比較

2.5兩組血清炎癥因子指標比較 兩組PCI后IL-6、IL-8、TNF-α和CRP水平較PCI前明顯降低(P<0.05)；病例組血清炎癥指標改善情況優于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組PCI前后血清炎癥因子及氧化應激和血管內皮指標比較

2.6兩組氧化應激和血管內皮功指標比較 兩組PCI后SOD、NO水平較PCI前升高，MDA、ET-1水平較前降低(P<0.05)；病例組化氧化應激和血管內皮功指標改善情況優于對照組(P<0.05)。見表6。

2.7兩組MACE發生率比較 病例組MACE發生率低于對照組，但差異無統計學意義。見表7。

表7 兩組MACE發生情況比較〔n(%),n=53〕

3 討 論

STEMI發病機制是冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血栓形成引發的冠脈血管急性閉塞〔4，5〕，故需盡快解除梗死相關血管，恢復冠脈血流。其中溶栓和PCI是臨床主要的治療手段，以PCI更安全有效。然而，PCI后有25%～30%的患者心肌沒有獲得有效的血流灌注，被稱之為NRP〔6〕。此外，PCI后常出現惡性心律失常、心力衰竭、心肌梗死面積擴大，甚至出現心臟破裂猝死等心肌再灌注損傷表現，還可能增加MACE的風險〔7〕。

前列地爾是臨床常用的改善循環藥物，研究表明前列地爾對PCI術后能夠明顯改善心肌缺血損傷，降低心肌酶標志物水平。目前對于其作用機制考慮有以下方面：(1)抑制血栓素A2的水平，血栓素A2可以激活血小板(PLT)，使得PLT凝集，增加血液黏度〔8，9〕。(2)擴張冠狀動脈，增加其血流量，改善微循環〔10〕。(3)減少氧自由基的產生，抑制脂質過氧化反應，避免細胞線粒體受損，保護心肌組織〔11，12〕。(4)減少白細胞浸潤、抑制促炎癥細胞因子生成，從而降低炎癥反應程度〔13〕。研究表明，前列地爾還可以舒張血管平滑肌，減輕心臟的前、后負荷，增加腎血流量，降低心肌耗氧量、恢復心肌損傷〔14〕。IL-6、IL-8、TNF-α、CRP是體內重要的炎性反應因子，其可以促進血管內皮細胞表達，自由基的大量釋放，導致心肌損傷死亡〔15〕。再者，大量單核細胞和中性粒細胞的聚集，堵塞血管，引起微血栓的形成〔16〕。SOD與MDA在機體的氧化和抗氧化平衡中發揮重要作用，具有保護機體的組織細胞并能催化超氧陰離子的歧化反應〔17〕。ET-1可引起血管痙攣，加重心肌微循環障，NO可以拮抗ET-1，舒張血管，減輕炎癥反應。因此動態檢測可以反映體內氧自由基代謝和炎癥活動，其水平反映心肌細胞損傷的嚴重程度〔18〕。本研究結果說明前列地爾具有效改善心肌再灌注、減少無復流的發生，推測其可穩定心肌細胞膜電活動，減少MACE的發生。

本研究表明運用前列地爾具有較高的安全性，但考慮到本研究樣本例數較少，觀察時間較短，存在一定局限性，故前列地爾對STEMI患者心肌缺血再灌注、血清炎癥因子、氧化應激和血管內皮功能的影響尚待進一步研究。