目標鍛煉結合呼吸訓練儀在單孔胸腔鏡肺葉切除術患者中的應用

金慧玉 王振華 龔太乾宋偉安 王慧英 范博士

在我國隨著人口老齡化及工業現代化進程的加快，現在肺癌已居男性惡性腫瘤的首位，女性肺癌的發病率也在逐年上升[1]。電視輔助胸腔(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)肺葉切除術已逐漸取代傳統開放術式。雖然胸腔鏡手術創傷小，但由于肺部損傷的炎癥反應、胸膜和肋骨膜的疼痛等因素都會影響到患者的呼吸功能恢復[2]。術后合理的呼吸功能訓練能夠有效地提升患者的肺功能，可以為日后的疾病康復奠定良好的基礎[3]。微創手術是加速康復外科的基礎，快速提高患者術后恢復速度及質量是我們醫護人員的宗旨[4]。基于這一理念我們對2019年1月至2019年12月收治的184例肺切除術后患者術后在使用呼吸訓練儀的基礎上開展量化式目標功能鍛煉取得了較好的臨床效果，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧我科2019年1月至2019年12月期間在單孔胸腔鏡下肺葉切除術的肺癌患者184例，按隨機分配方式分成觀察組93例、對照組91例。對照組男性52例，女性39例；年齡 40～78歲，中位年齡57.23 歲；平均病程(2.26±1.54)年，平均手術時間(128±26)min。觀察組男性52例，女性41例；年齡 39～76歲，中位年齡56.58歲；平均病程(2.42±1.63) 年；平均手術時間(131±24)min。兩組患者性別、年齡、手術時間無差異 (P>0.05)，具有可比性。入選標準：經影像學、病理學檢查確診；符合單孔鏡肺葉切除手術指征；能夠配合本次研究。篩除標準：患者年齡>80歲患者；病變累及多個肺葉、非單孔鏡適應證患者；合并嚴重內科疾病者。本項目經醫院倫理委員會批準， 患者家屬簽署知情同意書。

二、單孔胸腔鏡手術方法

采用氣管插管全身麻醉，取健側側臥位，以第五肋間腋中線切口切開皮膚長約4 cm，逐層切開胸壁肌層，囑麻醉師改單肺通氣，切開胸膜，置入皮膚保護套，置入操作器械及胸腔鏡，打開縱隔胸膜及肺裂，在腔鏡下，予以患者系統淋巴結的清掃以及肺葉切除治療，經手術切口后緣放置胸腔閉式引流管，接數字化引流系統進行負壓引流。切口周圍行羅哌卡因神經阻滯，手術結束。

三、護理方法

對照組和觀察組均采用傳統的腹式呼吸和縮唇呼吸的呼吸功能訓練、指導患者有效咳嗽、 二步咳痰等傳統呼吸道護理措施[5]。 觀察組在傳統的呼吸訓練的基礎上增量化式目標鍛煉結合呼吸功能訓練儀。

1. 呼吸訓練三球儀的使用： 我們使用的是深圳市蓋科公司生產的koo型呼吸訓練三球儀，使用前由責任護士給患者及家屬講解三球儀的功能及使用方法。訓練器中的紅、綠、藍三球，分別是600 ml、900 ml、1 200 ml的容量，都升起到頂部，則表示肺活量接近正常。正常呼氣后用嘴包住咬嘴，口含吸管，維持吸氣狀態3 s后，松開咬嘴，縮唇緩慢呼出氣體，每次10～20 min/次，每天早晚各一次，以患者體力能耐受為訓練量標準，循序漸進[6-7]。

2. 量化式目標鍛煉： 目標的來源是前期統計了此類患者的平均耐受力的基礎上再依據患者具體情況制定的，量化是指給目標分解后定一個合適的量[8]。具體實施如下：術后當天完成3次床上活動雙下肢(20下/次)，3次霧化吸入(15 min/次)和咳嗽咳痰，1次床旁站立(5 min)；術后第1 d完成6次床上活動雙下肢(20下/次)，6次霧化吸入(15 min/次)和咳嗽咳痰，6次下床活動，活動時佩戴充氣式多功能胸帶并使用氣囊內的氧氣協助下床活動(15 min/次)；術后第2天取消床上活動，完成6次霧化吸入，6次深呼吸、咳嗽咳痰，6次下床活動，直至出院。在病房樓道內用數字貼標出米數，患者下床活動時由家屬記錄其活動量，由每個班的護士督促患者完成且記錄，活動時以個人體力不能耐受為活動界限[9]。

四、觀察指標

記錄比較兩組患者：①術后2 d和5 d的肺功能變化包括肺活量占預計值的百分比(VC%)、用力肺活量占預計值的百分比(FVC%)、第1秒用力呼吸容積占預計值的百分比(FEV1%)；②術后2 d和5 d的血氣指標(PaO2、PaCO2、SaO2)；③肺部并發癥(肺感染、肺不張、胸腔積液、皮下氣腫等)情況。

五、統計學方法

表1 兩組患者術后肺功能指標比較

表2 兩組患者術后血氣指標比較

結 果

一、兩組患者呼吸功能指標比較

觀察組患者術后2 d、5 d的VC%、FVC%、FEV1%指標均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

二、兩組患者術后血氣分析指標比較

觀察組患者2 d和5 d的血氣指標PaO2、PaCO2及SaO2均優于對照組，兩組對比有差異P<0.05，見表2。

三、兩組患者術后肺部并發癥發生情況比較

觀察組術后出現并發癥15例，發生率為16.12%， 其中肺感染4例(4.31%)、胸腔積液5例(5.37%)、肺不張3例(3.25%)、皮下氣腫2例(2.15%)、氣胸1例(1.08%)；對照組出現并發癥42例，發生率為46.15%，其中肺感染12例(13.17%)、胸腔積液7例(7.69%)、肺不張11例(12.08%)、皮下氣腫5例(5.49%)、肺栓塞2例(2.20%)、呼吸衰竭2例(2.20%)、氣胸3例(3.30%)。觀察組并發癥的發生率低于對照組(P<0.01)。

討 論

胸腔鏡肺葉切除術是當前肺癌患者常用得治療方式，單孔胸腔鏡技術是胸外科技術發展的新方向，它具有創傷小、用時短的優點，更有利于患者的快速康復[10]。但即使是微創手術也會因患者肋間神經肌肉的損傷，疼痛介質的高反應等因素導致呼吸幅度降低，肺的順應性下降，從而引起肺活量不足，氣體交換功能下降，氧的利用率降低，甚至引發呼吸系統的并發癥[11-13]。大量研究證實，運動訓練有利于改善胸腔的順應性，提升其運動耐受力，提升肺泡換氣及氣體交換效能[14]。為達到快速康復外科的目的，我們對單孔胸腔鏡肺葉切除術后患者實施了量化式目標鍛煉結合呼吸訓練儀這一護理措施。

三球儀呼吸訓練器可以增加肺的容量，通過儀器上的刻度來衡量患者的恢復情況，有效提高呼吸肌張力，訓練呼吸肌重塑，增加吸氣肌肌力的功能[15]。另外，三球儀呼吸訓練器有數據刻度，有明確的評價指標，直觀、易學，有較高的依從性[16]。

量化式目標鍛煉也是給患者一個可實現的目標，并且是一個可量化的目標，這樣可以家屬的主動性，提高患者的依從性。在課題研究前的一年的時間我們測定了52例此手術患者的術后活動情況，在此基礎上制定了量化目標。量化式目標鍛煉是三球儀呼吸訓練的補充和提高，為全身性的鍛煉，更利于體力的恢復，促進患者及早康復。

本文通氣功能上我們選擇了衡量肺泡通氣能力的FVC%和反應呼吸肌彈力的VC% 、FEV1%作為觀察指標；肺換氣功能選取的反應機體的氧合狀態的PaO2、PaCO2及 SaO2；而并發癥則選取得是與肺功能相關的肺感染、肺不張、胸腔積液等指標。本文結果顯示，通過三球儀呼吸功能訓練及目標功能鍛煉術后2 d、5 d的VC%、FVC%、FEV1%指標均優于對照組(P<0.05)；PaO2、PaCO2及SaO2也均優于對照組(P<0.05)。觀察組術后出現并發癥15例，對照組出現并發癥42例，觀察組并發癥的總發生率低于對照組(P<0.01)。由此說明此方法可以使肺通氣能力增強、肺彌散功能和氧合能力增強，也降低了肺并發癥的發生。

對單孔胸腔鏡肺葉切除術后患者采用呼吸訓練器加量化式目標鍛煉是采用直觀、單純的肺部訓練，再結合量化式全身目標鍛煉，更有效的改善患者的呼吸功能，減少呼吸道并發癥，進一步符合快速康復外科的要求。