肺表面活性物質聯合NCPAP對新生兒呼吸衰竭血清ET-1及CC16的影響

李俊蘭 張曉榮

新生兒呼吸衰竭是常見新生兒危重癥，常因肺炎，肺功能發育不全等引發，易造成患兒低氧血癥，該病患兒病死率高，及時進行呼吸支持是該病治療重要步驟[1-2]。普通無創吸氧方式如鼻導管，面罩等難以滿足該病患兒氧耗需要，因此常需要呼吸機輔助通氣以提高患兒血氧分壓，改善呼吸困難癥狀，鼻塞式正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure, NCPAP)是近年來推廣于臨床的呼吸機通氣方式，其采用塞鼻式通氣裝置，在保留患兒自主呼吸情況下在呼吸周期內維持一定正壓通氣，能有效改善患兒肺泡塌陷情況，改善其通氣情況[3-4]。當發生新生兒呼吸衰竭時，多種血管活性物質分泌改變，內皮素-1(endothelin-1, ET-1)為該過程相關因子，其可收縮血管，升高肺動脈壓，導致肺動脈痙攣發生，增加氣道壓力導致呼吸衰竭進一步進展[5-6]。Clara細胞蛋白-16(clara cell protein, CC16)是一種由clara細胞分泌的蛋白，其具有抗炎，免疫調節等作用，周海等[7]研究認為其表達水平與肺組織炎癥損傷情況相關。肺表面活性物質也能抑制肺泡進行性萎縮。研究發現新生兒呼吸衰竭患兒肺內肺表面活性物質分泌呈明顯下降趨勢，經氣管注入表面活性物質能改善患兒肺泡萎縮情況[8-9]。本文探究肺表面活性物質聯合NCPAP對新生兒呼吸衰竭血清ET-1及CC16的影響，為臨床使用提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年1月至2018年11月來院就診患新生兒呼吸衰竭患兒共114例，采用隨機數表法分為觀察組60例、對照組54例。兩組患兒入組后均行常規護理，對癥治療，對照組患兒予NCPAP治療控制呼吸衰竭癥狀，觀察組患兒在此基礎上加予肺表面活性物質治療。觀察組患兒中平均年齡(4.18±0.58)d，男嬰32例，女嬰18例；對照組患兒中平均年齡(4.59±0.92)d，男嬰30例，女嬰20例。觀察組、對照組患兒年齡等一般資料數據差異無統計學意義(P>0.05)。本文結果已獲得倫理委員會審核批準。納入標準：(1)符合《臨床新生兒學》中新生兒呼吸衰竭診斷患兒[10]；(2)患兒家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)伴血液系統疾病、肝腎功能不全、甲狀腺功能疾病、慢性呼吸系統疾病的患兒；(2)對神經阻滯藥物過敏患兒；(3)先天性畸形患兒。

二、研究方法

兩組患兒入院后均行相關基礎對癥治療，包括原發病治療，糾正酸堿失衡，水電解質紊亂，預防腦水腫及肺部感染等。對照組患兒在此基礎上加予NCPAP通氣，具體操作如下：選擇合適鼻塞并連接CPAP機行鼻塞正壓通氣，調整基礎呼吸參數，trPA+AP呼吸模式，吸入氧濃度50%以上，必要時使用呼氣末正壓(positive end expiratory pressure, PEEP)5 cmH2O，每日行患兒動脈血氣分析，根據血氣分析結果調整呼吸參數。觀察組在此基礎上加予肺表面活性物質治療，采用豬肺磷脂注射液2.5 ml/kg經氣管注入，注入前先行吸痰，豬肺磷脂注射液采用37 ℃溫熱水預熱，混合均勻后經氣管導管注入，注入后采用加壓通氣維持5 min。兩組患兒均連續治療3 d。

三、觀察指標

1. 療效評估標準： 患兒臨床癥狀消失，生命體征恢復正常，自主呼吸好為治愈；患兒臨床癥狀明顯改善，體征好轉，PaO2維持70～90 mmHg，或影像學檢查顯示肺部病變明顯吸收為顯效；患兒體征臨床癥狀改善，PaO2維持50～70 mmHg，影像學檢查顯示肺部病變部分洗手為有效；患兒體征，癥狀無改變為無效，總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2. 血清ET-1及CC16水平： 治療前后分別抽取患兒靜脈血10 ml，靜置后取上清液，用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清ET-1及CC16表達水平。檢測試劑盒購于R&D公司，具體操作按說明書進行。

3. 氧合指標： 分別于入院前，連續治療后抽取患兒靜脈血5 ml，靜置后取上清液，采用血氣分析儀(南京科達醫療公司生產)檢測患兒血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)水平。

4. 不良反應： 統計治療期間不良反應(氣胸、肺水腫、呼吸機相關肺炎)發生例數，計算發生率。

四、統計學方法

結 果

一、治療效果

對照組患兒治療后，顯效12例、有效23例，無效20例，總有效率64.81%(35/54)；觀察組患兒治療后，治愈2例、顯效18例、有效29例，無效11例，總有效率81.67%(49/60)，差異有統計學意義(χ2=4.162，P=0.041)。

二、血清ET-1及CC16水平

治療前兩組患兒血清ET-1、CC16的差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組患兒血清ET-1、CC16水平均明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

三、氧合指標

兩組患兒治療前PaO2、PaCO2、SaO2的差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組患兒PaO2、SaO2均明顯上升、PaCO2明顯下降(P<0.05)。觀察組治療后的PaO2、SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

四、不良反應

觀察組患兒發生1例肺水腫、4例呼吸機相關肺炎，不良反應發生率為8.33%(5/60)，對照組患兒出現氣胸2例、呼吸機相關肺炎3例，不良反應發生率9.26%(5/54)，差異無統計學意義(矯正χ2=0.025，P=0.875>0.05)。

討 論

新生兒氣道壓力高，呼吸系統功能發育不完善，通氣貯備功能差，當新生兒發生肺部感染或其他呼吸系統疾病時，極易導致呼吸衰竭發生。呼吸衰竭是新生兒常見危重癥，病死率高，患兒主要表現為呼吸困難，伴有明顯缺氧癥狀，如發紺、皮膚顏色青紫等，該病患兒肺通氣換氣功能受到影響，除低氧外還存在二氧化碳潴留，動脈血氣分析表現為PaO2、SaO2顯著下降，PaCO2明顯上升，易出現多器官代謝功能衰竭，最終導致死亡[11-12]。NCPAP是一種呼吸機通氣模式，其適用于存在自主呼吸的呼吸衰竭患兒的治療，采用鼻塞式通氣裝置進行通氣，可保持呼吸周期內吸氣末及呼氣末持續氣道正壓力，有助于減少氣道阻力，避免肺泡塌陷[13-14]。研究認為，因NCPAP具有更好的呼吸驅動力，同時穩定肺泡作用強，肺內滲出及肺間質水腫得到控制，故NCPAP相較于傳統機械通氣方式能夠更有效矯正患兒缺氧、二氧化碳潴留情況，是治療呼吸衰竭患兒的有效手段[15-16]。研究認為，NCPAP能維持吸氣末與呼氣末正壓通氣，使得吸氣時做功顯著減少，利于患者吸氣，同時呼氣末正壓能維持肺泡擴張狀態，利于肺換氣過程，呼吸周期正壓可減少氣道阻力，增加跨肺壓，也就是增加了呼吸驅動力，同時小肺泡擴張能夠增加肺換氣面積，從通氣換氣兩方面改善了患兒呼吸狀況，故可使患兒動脈氧合指標改善，通氣功能逆轉使呼吸衰竭發展得到延緩，肺組織炎癥較前好轉，故兩組患兒治療后血氣分析指標均獲得明顯改善[17-18]。

表1 兩組患兒治療前后血清ET-1及CC16的比較

表2 兩組患兒治療前后氧合指標比較

新生兒呼吸衰竭發生時伴有缺氧及二氧化碳潴留，其造成機體內環境變化，出現微循環障礙，肺組織細胞受到損傷，多種信號分子參與此過程[19-20]。ET-1主要因機體缺氧導致的交感興奮分泌產生，具有強收縮血管作用，分泌能導致肺動脈壓進一步升高，加重肺組織水腫程度，同時可引發肺小動脈痙攣，使患兒換氣功能進一步下降，ET-1分泌水平與新生兒呼吸衰竭嚴重程度呈正相關[21-22]。CC16是一種炎癥相關因子，能拮抗外源性異物蛋白，有良好抗炎作用，受損肺組織中CC16分泌顯著上升，分泌水平與疾病嚴重程度相關[23-24]。本項目中兩組患兒治療前的血清ET-1、CC16水平均異常升高，經治療后明顯降低，且觀察組降低幅度更為明顯，與以往研究結果一致[25-26]。

肺表面活性物質是指由Ⅱ型肺泡細胞分泌的一種磷脂類物質，能維持肺泡擴張狀態，有助于肺換氣過程，且對肺水腫發生也有一定保護作用。而在呼吸衰竭患兒中缺氧、重癥感染等常導致肺表面活性物質分泌減少，導致部分小肺泡塌陷，肺換氣功能受到影響加重疾病發展[27-28]。臨床研究發現，將豬肺磷脂注射液注入呼吸衰竭患者氣管內，能促進肺表面活性物質分泌，改善患者呼吸功能，特別對于機械通氣患者，豬肺磷脂注射液能減輕機械通氣造成的氣道損傷[29-30]。在NCPAP治療基礎上聯合豬肺磷脂注射液能進一步減少肺泡表面張力，維持肺泡穩定性，原因在于豬肺磷脂注射液能夠促進自體肺泡表面活性物質分泌，改善患兒呼吸氧合情況，防止肺間質水腫的加重，改善炎癥反應，觀察組患兒經治療后的血氣分析指標改善更為明顯、血清ET-1、CC16水平下調幅度相對更大的主要原因[31-32]。Vincent等[33]的研究表明，在24 h內，經表面活性劑處理后可暫時增加表面活性劑含量(70%，P<0.01)，但不影響氣道表面活性劑或總蛋白/磷脂。給藥期間，表面活性劑水平與表面活性劑蛋白B呈顯著正相關(r=0.50，P<0.001)，與總蛋白成顯著負相關(r=0.39，P<0.001)。肺泡內代謝增加是造成插管早產兒缺乏活性表面活性劑的一部分原因，引起SP-B含量低和蛋白質抑制，可能引起支氣管肺發育不良，從而造成血氣指標受到不利影響，血清ET-1、CC16水平異常升高。而補充肺表面活性物質則可有效改善上述問題早產兒血氣指標，下調血清ET-1、CC16，與本研究結論相符。在不良反應方面，兩組患兒治療期間不良反應發生率分別為8.33%(5/60)和(5/54)，結果較為接近，差異無統計學意義，提示肺表面活性物質的使用具有較高的安全性，不會造成不良反應的明顯增加。

綜上所述，新生兒呼吸衰竭患兒采用肺表面活性物質聯合NCPAP治療效果更好，且可更有效改善患兒學期指標并下調血清ET-1及CC16水平，且安全性高，無不良反應。