高頻超聲造影對膽囊內蛔蟲殘骸的診斷價值

徐本華， 董 怡， 張 琪，楊道輝， 邱藝杰， 王文平

復旦大學附屬中山醫院超聲科，上海 200032

蛔蟲病是世界范圍內最常見的寄生蟲病之一，多數患者起病緩慢，臨床并無特殊癥狀或治療史。膽囊內蛔蟲殘骸在臨床上非常罕見，患者大多于體檢時偶然發現，無明顯臨床癥狀。從常規超聲表現上來看，其與膽囊內腫瘤性病變都表現為膽囊內低回聲不均質實質占位，鑒別較困難，導致很多患者行不必要的手術——切除膽囊。2012年，歐洲醫學和生物學超聲學會聯合會(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology，EFSUMB)為膽道系統制定了超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)指南[1]。CEUS指南可提供實時、可重復的多維度成像，不會帶來放射輻射風險，影響患者安全。但常規腹部探頭對膽囊內病灶的細節分辨率有限，尤其是位于膽囊淺表的病灶。近年來，高頻線陣腹部探頭的出現為淺表部位的肝臟占位[2]或膽囊病變[3-4]提供了新的診斷手段。

本研究旨在分析超聲造影技術(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)聯合高頻線陣超聲探頭對膽囊內蛔蟲殘骸和腫瘤性病變的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年6月至2018年6月復旦大學附屬中山醫院收治的9例膽囊內蛔蟲殘骸患者和20例經手術病理證實的膽囊腫瘤患者的超聲造影資料。納入標準：(1)經手術病理確診或影像學隨訪確診(超聲影像學隨訪1年以上，病灶未見明顯改變，定義為影像學隨訪確診)；(2)術前行常規超聲及超聲造影檢查。排除標準：造影劑禁忌證，如心衰史或呼吸系統疾病及妊娠或哺乳期。本研究經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 常規超聲過程 所有患者術前均行常規超聲和超聲造影檢查。常規超聲包括灰階超聲和彩色多普勒超聲(color Doppler flow imaging, CDFI)。如病灶內檢測到彩色血流信號，同時采集頻譜多普勒(power Doppler, PW)數據。

1.3 超聲造影過程 切換至高頻淺表探頭(頻率為3～9 MHz)，造影劑采用六氟化硫微泡(SonoVue, Bracco, 意大利),以5 mL稀釋搖勻后，抽取4.8 mL經肘正中靜脈團注，然后用10 mL生理鹽水沖洗，采用低機械指數(mechanical index，MI)從0.05～0.08實時成像。超聲造影掃查過程中，靶病灶置于屏幕中央，保持穩定位置，連續觀察靶病灶3～5 min。對增強病灶行進一步評估，包括分支壁內血管分布、血流信號特征和膽囊壁的連續性。在超聲造影延遲期，掃查肝臟以探查是否同時有肝轉移灶。記錄并比較2組病灶的常規超聲、多普勒超聲和高頻超聲造影表現。根據CEUS指南[1-2]，由2名有經驗的臨床超聲醫生分析超聲造影圖像。

2 結 果

2.1 確診結果 9例膽囊內蛔蟲殘骸病灶由臨床感染病史、實驗室檢查及隨訪結果確診。膽囊腫瘤性病例20例，包括膽囊腺癌6例和膽囊腺瘤14例，均由手術病理證實。

2.2 常規超聲結果 結果(圖1、圖2)顯示：與膽囊內低回聲實質性腫瘤相比，膽囊內蛔蟲殘骸在常規超聲上多表現為膽囊內扭曲成團的管道樣高低混合不均回聲團塊(圖1A)，后方無明顯聲影(n=6, 67.7 %)。二維超聲顯示膽囊壁連續性完整，彩色多普勒顯示病灶無彩色血流信號。而腫瘤性病變多為低回聲及中等回聲團塊，4例病灶與膽囊壁分界不清，部分(3例)病灶相鄰膽囊壁連續性欠佳。彩色多普勒(圖2A～C)結果顯示，5例腫瘤性病灶內可測及短線狀彩色血流信號，頻譜多普勒部分可測及動脈頻譜，RI=0.67～0.77。

2.3 超聲造影結果 采用高頻超聲探頭造影，注射超聲造影劑后，所有膽囊內蛔蟲殘骸在超聲造影各個時期都未見明顯增強(圖1B)。與之相反，膽囊腫瘤在超聲造影各個時期都表現為一定程度的增強-消退改變(圖2D)。所有膽囊內蛔蟲殘骸病例相應的膽囊壁回聲連續性保持完整，而6例膽囊惡性腫瘤病例顯示局部膽囊壁回聲連續性中斷或紊亂。

圖1 膽囊內蛔蟲殘骸典型病例影像

圖2 膽囊腺瘤典型病例影像資料

3 討 論

蛔蟲病是由似蚓蛔線蟲引起的，成蟲多見于小腸。膽囊蛔蟲是一種非常罕見的臟器表現。蛔蟲可由十二指腸乳頭，經膽囊管進入膽囊腔[5-6]。

膽囊占位性病變的術前影像學診斷非常重要，因為腫瘤病變(手術治療)和非腫瘤性膽囊蛔蟲病的處理(保守治療)是完全不同的[5]。術前精準診斷膽囊腫瘤樣病變和膽囊蛔蟲殘骸，有助于制訂合理的診療策略，避免不必要的手術創傷。

二維超聲是臨床診斷膽囊蛔蟲病的首選方法。活蟲在膽囊腔內可表現為管狀、線狀的高或低回聲[6]。在二維超聲上，可觀察到雜亂、之字形或無方向性運動特征。蛔蟲病常見的典型超聲特征被描述為線狀或弧形、低回聲、無聲影的結構，中央有無回聲的縱向管腔[6]。然而，二維超聲在膽囊陳舊性蛔蟲殘骸的診斷應用的相關報道較少。

CEUS已被證明是一種靈敏、準確的臨床診斷技術[7]。與肝臟相比，膽囊CEUS具有不同的血流動力學表現。膽囊僅由膽囊動脈供應，而無門靜脈分支[6]。因此所有膽囊腫瘤，無論良惡性，均由膽囊動脈分支的滋養血管供應[8]。所有病灶在動脈期均表現為中或高增強，其中包括84.8%的癌和70.2%的良性病變(92.2%的膽固醇息肉，77.8%的腺瘤和85.5%的慢性膽囊炎)[7]。

超聲造影時，超聲微泡為血池顯像造影劑。在膽囊癌與膽道異物的鑒別中，CEUS的靈敏度為100%[9]。由于膽囊蛔蟲殘骸無血供，因此，CEUS整個過程中都沒有觀察到增強-消退表現。超聲造影可敏感、準確地顯示病灶內的微循環血供，比常規的影像學檢查更有優勢。

高頻超聲造影較常規低頻探頭造影，不僅機械得放大圖像和所觀察病灶，且提供更高的分辨率和解析度，更清晰地觀察病灶的細微結構和灌注情況。因此能更好地顯示膽囊壁的連續性。連續性中斷是高度提示膽囊癌的超聲特征[7, 10]。而在膽囊蛔蟲碎片中，膽囊壁的連續性都完好，且與肝臟分界清晰[10]。在臨床實踐中，由于存在大界面混響偽查，常規腹部探頭有時對膽囊底部病灶的細節顯示效果欠佳。而采用高頻超聲探頭，憑借其超高分辨率，可更清晰地顯示膽囊底部病灶的內部回聲及結構，有助于通過扭曲的等號狀強回聲，鑒別膽囊蛔蟲殘骸。

目前，超聲對膽囊蛔蟲殘骸的研究多為病例報道，系列病例研究較少[8]。本研究使用CEUS聯合高頻線陣探頭對9例膽囊蛔蟲殘骸進行鑒別診斷，取得較好效果。但本回顧性研究有一些局限性，如納入的膽囊病變數量有限，多數蛔蟲病例只是經臨床感染史、治療及隨訪檢查證實。

綜上所述，高頻超聲造影憑借其實時顯像、安全、簡便等優勢，可敏感、準確地鑒別膽囊內蛔蟲殘骸和膽囊內實質性腫瘤，避免不必要的手術或其他治療，具有一定的臨床應用價值。