Xper Guide引導下眼上靜脈穿刺術在海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺栓塞中的應用

劉 星， 付正一， 張庭保， 陳勁草， 趙文元

武漢大學中南醫院神經外科，武漢 430071

顱內硬腦膜動靜脈瘺(dural arterial venous fistula, DAVF)是顱內硬腦膜處動脈和靜脈的異常交通，占顱內血管畸形的10%～15%[1]。海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺是海綿竇及其附近硬腦膜上的動靜脈發生直接交通，其主要表現為眼球突出、結膜充血水腫、視力進行性下降、顱內雜音、搏動性耳鳴、頭痛等[2-3]。臨床上海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的治療方法主要采取血管內栓塞治療，且首選經靜脈途徑，常用的靜脈途徑包括巖下竇途徑、經面靜脈-眼上靜脈途徑、直接穿刺眼上靜脈等。常規直接穿刺眼上靜脈需眼科醫師輔助切開眼瞼，有一定的創傷和局限性[4]，而飛利浦DSA血管機中自帶的Xper Guide導航穿刺軟件可輔助術者無需切開眼瞼，精準穿刺眼上靜脈至海綿竇來栓塞海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺。本研究探討Xper Guide在栓塞海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析武漢大學中南醫院神經外科2017年8月至2019年12月收治的3例經Xper Guide引導下穿刺眼上靜脈途徑到達海綿竇內進行栓塞治療海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺患者的臨床資料。3例均經DSA證實為海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺，并且動靜脈瘺的引流均只經眼上靜脈-面靜脈，眶上靜脈及鼻根靜脈，而巖下竇及其他引流途徑均不顯影。

1.2 檢查方法 采用飛利浦FD20數字血管減影系統進行圖像采集，原始圖像傳至3D后處理工作站進行Xper-CT重建，注射器為MEDRAD高壓注射器，對比劑為非離子型對比劑碘克沙醇(320 mgI/mL)。信息重建后，計劃及選定治療方案，選定3D RA工作站上Xper Guide選項，定位確定體表進針點，在軸位圖像上找到此次治療的靶點，軸位上的選擇應保證靶目標的最大直徑層面，同時避開骨骼、血管和重要神經。層面選定后，通過Define Target選項選取興趣目標中心位置，選取好靶目標后，通過Helpline使靶目標和進針點相連，然后進行顱底骨骼三維重建，使穿刺點與靶目標保持重合，通過Entry Point選項選取進針方向及深度，進針方向可自行控制修改，但應注意避開血管和神經，見圖1。

圖1 應用Xper Guide制訂眼上靜脈穿刺計劃的步驟圖

1.3 手術方法 穿刺計劃確定后，通過Planing分別觀察Entry point view、Progress view、模擬制訂穿刺路徑后，透視選取Entry point view，在參考屏幕上觀察此次穿刺興趣目標的中心點，采用18G(1.27 mm)穿刺針(Cordis；強生公司，美國)實時穿刺，再選擇Progress view測量進針的深度，在實時透視下進針，穿刺針的方向應與穿刺引導線保持完全重合。采用0.034 mm短導絲進入穿刺針內，活動穿刺點使進針部位與興趣目標中心點完全重合，透視證實進入眼上靜脈后，退出穿刺針的金屬內芯，將18G穿刺鞘置入眼上靜脈內，此時可見鮮紅色血液從鞘末端流出，用絲線將穿刺鞘固定于皮下，防止脫出或移位。用100 cm延長管與穿刺鞘尾端相連，將其接Y閥用含肝素的生理鹽水持續灌注，用手術貼膜將延長管固定于胸前壁，防止延長管移動帶出穿刺鞘。

2 結 果

2.1 臨床資料分析 結果(表1)顯示：治療3例海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺患者，首先選擇探查常用的巖下竇入路，均未獲成功，然后選擇面靜脈途徑也不能到達眼上靜脈，遂選擇經眶穿刺眼上靜脈到達海綿竇進行栓塞，均完全治愈，無相關并發癥。

表1 3例海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺患者的臨床資料

2.2 手術完成情況 2例患者直接行Xper-CT檢查，Xper-CT可清晰顯示眼上靜脈，1例患者Xper-CT檢查眼上靜脈顯示不清晰，遂行股動脈插管，將椎動脈導管置入頸內動脈造影并行Xper-CT重建，對比劑注射流率為0.5 mL/s,總量為10 mL,延遲為5 s，壓力為300 psi(1 psi=6.895 kPa)，重建后的眼上靜脈顯示清晰。

3例患者均成功穿刺眼上靜脈，完成穿刺過程后，在路圖下微導絲導引微導管進入海綿竇內，行微導管造影確認導管已經進入海綿竇，然后填塞彈簧圈，填塞過程中動脈造影了解瘺口填塞情況。在眼上靜脈近端有對比劑顯影，遂用Onyx18液態膠(EV3公司，美國)填塞，最后兩側的頸內外動脈造影顯示海綿竇區的硬腦膜動靜脈瘺都消失，術中一次性栓塞海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺，達到臨床和影像學治愈。遂結束手術，拔出穿刺鞘，局部用無菌紗布壓迫止血。

3 討 論

3.1 海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的治療方法 海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺是顱內最常見的硬腦膜動靜脈瘺。血管內栓塞治療已成為海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的主要治療手段，栓塞途徑包括動脈入路、靜脈入路及動靜脈聯合入路。因靜脈入路可直接栓塞靜脈竇和引流靜脈，避免動脈入路因供血動脈分支細小迂曲，微導管難以到達病灶，頸內外動脈的“危險血管”及之間潛在的“危險吻合”所致的并發癥，比動脈入路具有更高的臨床和解剖治愈率，故靜脈介入治療一般為首選[5-7]。常用的靜脈入路有經巖下竇、面靜脈和眼上靜脈。由于巖下竇到達海綿竇路徑最短，管徑粗，插管相對容易，并發癥相對較少，多數學者把經巖下竇作為栓塞海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的首選方法[8-10]，但是巖下竇有多種變異情況，對于巖下竇血栓形成及造影不顯影的巖下竇，微導管通過相當困難，雖然有通過造影不顯影的巖下竇的報道，但會增加蛛網膜下腔出血和腦干損傷的風險[11-12]，經面靜脈途徑時，由于面靜脈路徑較長且纖細，血管迂曲易痙攣而至超選失敗，路圖顯影也較差，操作時間較長。

傳統的經眼上靜脈入路是切開眶部皮膚，直視下穿刺或切開眼上靜脈，再放置微導管栓塞海綿竇。也有經皮穿刺角靜脈放置相應的導管鞘的報道。這些方法的缺點是創傷較大，影響美觀，在海綿竇的填塞前便阻塞了眼靜脈的引流，可能會使原來的引流形式發生改變，出現危險靜脈引流(如皮層靜脈引流)；出現與眶部皮膚切開有關的并發癥；眶額皮膚感覺障礙(眶上神經受損)，眼瞼下垂(眼瞼長時間腫脹和提肌受損)等[13-19]。這種方法缺乏對周圍組織結構的可視化和精確定位，而飛利浦DSA中自帶Xper Guide導航穿刺軟件可不用切開眼瞼，通過術前制定穿刺計劃避開重要血管、神經和骨組織，術中實時透視下精準穿刺眼上靜脈至海綿竇來栓塞治療，既減輕了患者的創傷，又大大提高了手術安全性和成功率。

此3例患者的共同特點是巖下竇均不通暢，面靜脈纖細迂曲，無重大眼球外傷疾患，遂決定嘗試Xper Guide引導下穿刺眼上靜脈至海綿竇來治療。3例均成功穿刺眼上靜脈完全治愈海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺，無相關并發癥發生。

3.2 Xper Guide的原理 Xper Guide是基于Xper-CT的實時三維穿刺導航工具，可有效將透視與Xper-CT圖像融合，為穿刺或射頻手術提供實時精確引導。Xper-CT是DSA旋轉技術與計算機重建技術相結合的產物，利用C臂的旋轉和平板探測器的采集，然后通過計算機重組，在獲得血管三維影像的同時也獲得C臂軟組織CT圖像。其突破了介入放射學診療歷來使用的二維放射成像技術，在介入治療中實施三維成像，具有較好的特異度和靈敏度，在X線利用率及重建影像的空間分辨率等方面有極大的優越性。Xper Guide應用軟件在DSA透視下能模擬導航穿刺，利于診斷和治療[20-22]。

3.3 眼上靜脈穿刺術及Xper Guide實時三維穿刺導航的前景 海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺治療的主要目的是封閉瘺口，消除異常的動靜脈交通。靜脈入路完全栓塞率高，術后不易出現并發癥，應用范圍廣。對于巖下竇造影顯影不良，術中不能通過巖下竇或面靜脈到達海綿竇時，眼上靜脈穿刺術可作為一個有效栓塞海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的治療途徑[23-24]。利用Xper Guide實時三維穿刺導航直接穿刺眼上靜脈術，術前頭部需固定，穿刺中實時模擬穿刺體表到病灶的距離，穿刺針進針軌跡，深度及角度，精確制定穿刺路徑，在透視下利用輔助線實時動態觀察穿刺針的前進方向，操作簡單安全，準確率高。術前穿刺路徑的規劃設計和術中穿刺進針過程的正確判斷是完成眼上靜脈穿刺至海綿竇區進行介入栓塞的關鍵，其可節省手術時間，在更加精準治療的基礎上減輕了患者的創傷，減少了輻射劑量，使手術的安全性和成功率得到了一定的改善。但Xper Guide實時引導下眼上靜脈穿刺術樣本量太少，目前仍不能作為治療海綿竇區硬腦膜動靜脈瘺的主要方法，穿刺的遠期有效性和安全性需進一步驗證。