術中異常肌反應監測對面神經微血管減壓術的指導價值

徐 瑾， 孫崇璟， 朱 衛， 張曉彪， 張 煜

復旦大學附屬中山醫院神經外科，上海 200032

面肌痙攣一般是由面神經根出腦干區受到血管壓迫引起[1]，表現為一側面部肌肉長期反復間斷性不自主陣攣性抽動或無痛性強直，屬顱神經高反應性疾病。多中年后起病，女性較多[2]，在中國，發病率約為11/100萬。1947年，Campbell等首先報道采用微血管減壓術(microvascular decompression, MVD)成功治療面肌痙攣[3]。近年來，MVD已被認為是面肌痙攣最有效的治療手段。術中通過對責任血管松解減壓，置入墊片固定來達到治療的效果。

異常肌反應(abnormal muscle response, AMR)是存在于面肌痙攣患者的電生理波，刺激面神經的1支，在受面神經其他分支支配的肌肉上可記錄到AMR波，健側及健康人群無此波[4]。在術中，AMR波的消失提示已減壓充分，為微血管減壓術進程提供了重要的參考價值。應用AMR波監測行面肌痙攣的微血管減壓術時發現，很多病例在術中暴露到一定程度，準備進行減壓時，會在AMR波消失前出現波形混亂或波幅變化。這些變化，似乎提示手術操作已接近需要減壓的部位，預示著微血管減壓術的成功。因此，本研究回顧性分析165例行微血管減壓術的面肌痙攣患者病例資料，探討MVD術中減壓時AMR波出現波形混亂和波幅變化的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月至2019年12月復旦大學附屬中山醫院神經外科收治的165例行微血管減壓術的面肌痙攣患者病例資料，其中男性61例，女性104例，平均年齡55.5(28～74)歲。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 術前進行MRI+磁共振斷層血管成像(MRTA)檢查，排除顱內病變，了解面神經與責任血管的關系。全身麻醉，誘導后不使用肌松藥。側臥位，經乙狀竇后入路解剖蛛網膜，將面神經根暴露出腦干區。確認面神經根的血管壓迫，明確責任血管后予松解減壓，在責任血管和面神經之間置入Teflon墊片，纖維蛋白膠固定[5]。術中采用美敦力Nim-eclipse系統進行電生理監測記錄AMR波。在顴支放置刺激電極進行刺激；在眼輪匝肌放置記錄電極，確保顴支已受到刺激；在頦肌放置記錄電極記錄AMR波。刺激強度為5～30 mA，若30 mA無法誘發AMR波，可適當加大刺激。隨著誘導時肌松藥的代謝完畢，AMR波逐漸出現，可調節刺激量得到一個潛伏期和波幅穩定的AMR波。若置入墊片后AMR波消失，且調大1倍刺激量仍無AMR波，則認為減壓完成，可關顱；若置入墊片后未消失，深入探查后認為已充分減壓，但AMR波未消失，考慮可能是壓迫較深或病程較長造成，可關顱。具體手術操作過程見圖1。

圖1 典型病例手術操作過程

1.3 波形分析 減壓過程常見的波形有3種：(1)波形混亂，此時異常波可能掩于其中不可見，也可能因為波幅很高依然可識別。(2)波幅改變，突然變大或變小，或時大時小，高波幅與低波幅混雜。比較常見的是“間斷”現象，即波幅暫時減小到0或很低，與之前的穩定波幅異常波混雜出現。(3)異常波突然消失，且不再出現。“早期消失(early disappearance，ED)”現象指在釋放腦脊液或解剖蛛網膜等操作時AMR波消失，且調大刺激量無法再引出AMR波[6]。若早期消失后再次出現，以置入墊片時消失情況記錄。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件分析數據，計數資料以n(%)表示，采用χ2檢驗。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 術后預后情況分析 結果顯示：165例中，共146例(88.9%)術后癥狀得到緩解。其中AMR波消失146例，術后緩解135例，緩解率為92.5%；AMR波未消失19例，術后緩解11例，緩解率為57.9%。AMR波消失組的緩解率顯著高于AMR波未消失組(P=9×10-6)。AMR消失提示預后良好。

2.2 波形變化分析 結果(表1)顯示：165例患者中，未出現波形混亂和波幅變化21例(12.7%)；出現波形混亂75例(45.5%)；出現波幅變化69例(41.8%)。出現早期消失30例。排除出現早期后未再次出現AMR波的消失病例，有93.1%(119/128)的AMR波在置入墊片減壓時出現波形混亂和波幅變化后消失(早期消失后再次出現的病例一并記錄)。典型病例波形變化見圖2。

表1 手術患者術中減壓時AMR波的變化 n(%)

圖2 4例典型病例波形變化圖

2.3 波形混亂和波幅變化對AMR消失的影響 結果(表2)顯示：減壓過程中AMR未發生變化的21例中，AMR減壓后消失14例，未消失7例；波形混亂的75例中，減壓后消失67例，未消失8例；波幅變化的69例中，減壓后消失65例，未消失4例。出現波形混亂和波幅變化患者的AMR消失率均高于波形無變化患者(P=0.011,P=0.001)，出現波形混亂和波幅變化的AMR消失率差異無統計學意義(P=0.291)。

表2 3種波形變化患者AMR消失情況 n(%)

3 討 論

3.1 術中AMR波監測的意義 近年來，微血管減壓術已成為治療面肌痙攣最有效的方法之一[7]。盡管面肌痙攣不危及生命，但嚴重影響患者的生活質量和心理健康，引發焦慮甚至抑郁[8]。藥物治療無法根治時，面神經微血管減壓術顯然是很好的選擇。有研究[9]表明，術中AMR波消失或波幅下降80%的患者術后痊愈率很高。在本研究中，術中AMR波消失的患者緩解率顯著高于AMR波未消失的患者，提示AMR波消失情況是術中一個重要參考標準。如術中不用AMR輔助證實減壓效果，可能會遺漏真正的責任血管，造成手術療效不佳[10]。

3.2 波形混亂和波幅改變對術者的指導價值 本研究165例病例中出現AMR波早期消失30例，排除出現早期消失且未再出現的病例，93.1%(119/128)患者的AMR波在置入墊片減壓時出現波形混亂和波幅變化后消失。由此推斷，在操作至責任血管或其鄰近區域時，易出現波形混亂和波幅改變。原因可能是面神經受到激惹或暫時性地改變責任血管與面神經之間的關系。這是術中一個有參考價值的提示波形。根據此波形可輔助判斷壓迫情況，避免術中過多解剖和操作，減少不必要的墊片置入，減少術后并發癥的發生。

3.3 波形混亂和波幅改變對手術的指導價值 在以往的監測中，一般在AMR波消失時才告知術者，提示減壓已充分完成。當出現波形混亂和波幅改變時，可能已接近責 任血管。故發現AMR波形改變時，應及時提醒術者，以判斷減壓進程。另外，術中未灌水的情況下，若持續出現大而亂的混亂波形，可能是面神經受到激惹或牽拉，應提醒術者減小操作幅度，以避免面神經受損。

監測人員應注意觀察，適當調節刺激參數。在減壓時，出現波形減小、波幅“間斷”、短暫消失時，應加大刺激量，觀察是否會再次出現AMR波。若增加1倍刺激量，仍未引出AMR波，認為AMR波已消失；若再次出現AMR波，應繼續監測觀察。

綜上所述，在面神經微血管減壓術中，AMR波是術中重要的參考標志。減壓時出現波形混亂和波幅變化，提示已近責任血管區域，可避免過多的解剖和操作，減少不必要的墊片置入，從而減少術后并發癥的發生。在出現波形混亂和波幅變化后，AMR波消失提示已充分減壓，術后預后較好。