器官移植科心理師陪診制對(duì)患者的心理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)與影響

蔡政忠，劉峯銘，鄭添淼，何曉斌

（莆田學(xué)院管理學(xué)院，福建 莆田）

1 器官捐獻(xiàn)群體的四種認(rèn)知行為

器官捐獻(xiàn)必須依照科學(xué)檢查與醫(yī)學(xué)配對(duì)才能有資格成為器官捐獻(xiàn)者，讓捐獻(xiàn)者充分時(shí)間考慮才能符合醫(yī)學(xué)倫理與“知情權(quán)同意”的前提條件，筆者在《醫(yī)療社會(huì)工作者在人體器官獲取組織及器官移植團(tuán)隊(duì)的職能與應(yīng)用》、《醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者器官移植團(tuán)隊(duì)的職能研究》兩篇論文中曾探討過(guò)器官勸募立法與中國(guó)國(guó)情的適應(yīng)性問(wèn)題，在此一并與全球器官移植四種制度和以下所列出的四類器官捐獻(xiàn)群體，在器官移植科心理師陪診制度實(shí)施之后的可能情況進(jìn)行交叉匯總分析。

1.1 出于金錢考量

這在器官移植買賣市場(chǎng)上占有很大的百分比，器官販?zhǔn)壅咭话愣际怯袃斒杖≠M(fèi)用，在一般情況下，大部分都是透過(guò)器官中介進(jìn)行媒合配對(duì)，器官販?zhǔn)壅咭话阋驗(yàn)榧揖池毨Щ蜇?cái)務(wù)緊缺，希望自己器官越快賣出越好籌措資金，在此類群體不存在有充分時(shí)間考慮與心理調(diào)試的最后決定，在術(shù)后拿到交易款之后會(huì)有很大程度表現(xiàn)遺憾與后悔。

1.2 器官不翼而飛

在一些非法醫(yī)療組織趁著患者手術(shù)開(kāi)刀昏迷時(shí)，將患者器官摘除轉(zhuǎn)售器官市場(chǎng)，這類患者多半在不知情的情況之下，經(jīng)過(guò)多年才會(huì)因身體疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)器官遭竊取，另外病人剛死亡器官遭竊取也時(shí)有耳聞，又或者有些國(guó)家對(duì)遺體器官實(shí)行強(qiáng)制征收制的現(xiàn)象也尤為明顯。

1.3 理性的無(wú)償捐獻(xiàn)者

這類群體經(jīng)常出現(xiàn)在過(guò)去有同樣照顧病人經(jīng)驗(yàn)，他們很多時(shí)候都是久經(jīng)等待最終苦無(wú)器官因此死去的患者家屬。另外，在實(shí)行宗教教法的國(guó)度，社會(huì)往往有很強(qiáng)烈的道德與宗教制約，民眾在器官移植的態(tài)度較為理性地坦然面對(duì)，而政府衛(wèi)生部門在器官移植與登錄系統(tǒng)上較有成熟的參考借鑒。，例如在禁止器官買賣的歐美國(guó)家就施行推測(cè)同意制（opt-out-law）或自愿捐贈(zèng)制（opt-inlaw）。

1.4 家族成員的優(yōu)先選擇

當(dāng)家庭中有人罹患重病需要器官移植時(shí)，捐獻(xiàn)者本身往往出于情緒、非理性的自愿捐獻(xiàn)器官，若經(jīng)由移植團(tuán)隊(duì)配對(duì)符合度或經(jīng)濟(jì)考量，建議供體改由家族成員進(jìn)行器官移植較佳時(shí)，家族長(zhǎng)輩會(huì)為了維持家族凝聚力與團(tuán)結(jié)，往往透過(guò)物質(zhì)財(cái)產(chǎn)的捐贈(zèng)來(lái)鼓勵(lì)家族成員進(jìn)行族內(nèi)器官捐獻(xiàn)。筆者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，核心家庭與主干家庭的父母和爺爺奶奶等直系血親從來(lái)都不會(huì)后悔他們的捐獻(xiàn)行為，父母一般不樂(lè)意讓年輕的子女捐獻(xiàn)器官給兄弟姐妹，反而母親更愿意將自己器官捐贈(zèng)給自己的孩子。

國(guó)際器官移植學(xué)會(huì)道德倫理委員會(huì)在1970 年9 月荷蘭海牙會(huì)議中指出“在選擇器官受贈(zèng)方與捐獻(xiàn)方時(shí)，應(yīng)該把捐獻(xiàn)者的健康、社會(huì)福祉，尤其是開(kāi)刀對(duì)捐獻(xiàn)者的影響，列為第一優(yōu)先考量，而把受贈(zèng)者的視為第二考量”據(jù)此建議在器官移植醫(yī)院設(shè)置器官捐獻(xiàn)者身心特別門診服務(wù)。另外，學(xué)會(huì)也指出“當(dāng)捐獻(xiàn)方要捐獻(xiàn)器官必須出于自由意志，沒(méi)有受到任何脅迫與壓力，而且必須要對(duì)器官移植有充分了解，器官移植團(tuán)隊(duì)也必須對(duì)捐獻(xiàn)者手術(shù)后的影響充分說(shuō)明”這就是醫(yī)學(xué)倫理當(dāng)中的知情權(quán)同意原則（informed consent）但是在各國(guó)移植中心發(fā)現(xiàn)，知情權(quán)同意只是一句口號(hào)，器官捐獻(xiàn)者對(duì)于器官移植帶給他們自身影響了解得太少，甚至于有些鴕鳥心態(tài)，在器官捐獻(xiàn)情境中往往反客為主，過(guò)度將挽救病人性命列為當(dāng)務(wù)之急，忽視器官捐獻(xiàn)者未來(lái)健康影響，或僅止于用一些財(cái)物進(jìn)行補(bǔ)償。

2 手術(shù)前后的器質(zhì)性腦癥候群現(xiàn)象

負(fù)責(zé)好器官移植病患的精神心理評(píng)估應(yīng)包含以下十類指標(biāo)：過(guò)去精神病史、現(xiàn)在精神狀態(tài)、認(rèn)知行為能力、醫(yī)療遵從度、知情權(quán)同意、對(duì)壓力的調(diào)試、手術(shù)后的預(yù)期、經(jīng)濟(jì)層面是否支持、家庭評(píng)估、預(yù)后的作業(yè)治療。一般而言，心理師在手術(shù)前最常見(jiàn)的精神心理癥狀不外乎譫妄癥、焦慮癥與抑郁癥，造成原因直接與患者器官衰竭有關(guān)，或是續(xù)發(fā)性低血氧、電解質(zhì)不平衡、感染及藥物造成。器官移植術(shù)前精神心理評(píng)估，目前較通用的量表有Psychosocial Assessment of Candidates for Transplant（PACT）、Transplant Evaluation Rating Scale（TERS）、The Structured Interview for Renal Transplantation（SIRT）。臺(tái)灣精神科莊永毓醫(yī)師特別指出“不應(yīng)該將等待器官移植，患者的精神狀態(tài)評(píng)估當(dāng)做是否能進(jìn)行手術(shù)的最后依據(jù)”身為器官移植科心理師陪診，應(yīng)該要更周全了解病患身心靈壓力、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭環(huán)境與社會(huì)支持等問(wèn)題。

3 手術(shù)后身體變化與心理輔導(dǎo)

術(shù)后由于大腦與各器官缺血、麻醉藥、止痛藥、抗排斥藥、感染、電解質(zhì)失衡都增加了譫妄癥發(fā)生率。手術(shù)2～3 天過(guò)后，患者身體機(jī)能逐漸恢復(fù)，焦慮、抑郁、認(rèn)知功能障礙等身心疾病都會(huì)逐漸康復(fù)。但是，抗排斥藥物會(huì)的開(kāi)始服用會(huì)讓患者身體出現(xiàn)一系列變化，例如類固醇會(huì)使患者出現(xiàn)體重增加、月餅?zāi)槨⑺＜纾h(huán)孢菌素會(huì)出現(xiàn)多毛癥與罹癌風(fēng)險(xiǎn)，這些多少都會(huì)造成患者不按時(shí)服藥、恐懼服藥的心理障礙。另外，器官移植后患者需要面臨三個(gè)心理調(diào)試階段，如下說(shuō)明。

3.1 外物植入的異體階段

患者心里會(huì)出現(xiàn)被不明陌生人體器官植入身體的異樣感，過(guò)度專注保護(hù)該器官，一些適應(yīng)不良的患者甚至于產(chǎn)生幻覺(jué)、骯臟、排斥、惡心與恐懼不安心理。香港電影《我左眼見(jiàn)到鬼》就是描述眼角膜患者心理障礙無(wú)法克服怪異行為出現(xiàn)。

3.2 部分融入身體階段

隨著抗排斥藥物習(xí)慣性服用，異物感逐漸減少，對(duì)外來(lái)器官過(guò)度呵護(hù)關(guān)注感消退。

3.3 完全一體化階段

患者回復(fù)到以前生活習(xí)慣，不會(huì)覺(jué)得身體有任何異樣感，但有些患者可能醫(yī)囑遵從度不佳，回復(fù)到以前不良飲食與生活作息，導(dǎo)致于器官再度衰竭病變。

4 人文視角下的器官移植

衛(wèi)計(jì)委《人體捐獻(xiàn)器官獲取與分配管理規(guī)定》設(shè)立“人體器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員”（coordinator 以下簡(jiǎn)稱CO）職務(wù)，需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)2 年以上的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任，CO 上崗前必須參加中國(guó)人體器官捐獻(xiàn)協(xié)調(diào)員標(biāo)準(zhǔn)工作流程培訓(xùn)及考試通過(guò)。CO 職能屬性不需太專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，反而更需要人文社會(huì)科學(xué)情懷，如公關(guān)技能、心理咨詢、社工服務(wù)、宗教哲學(xué)等，CO 長(zhǎng)期觀察追蹤病患病情和家屬心態(tài)，對(duì)器官移植捐獻(xiàn)法律知識(shí)要求高，臺(tái)灣CO 由護(hù)士轉(zhuǎn)任已出現(xiàn)能力困境，總業(yè)績(jī)反比不上心理師、社工師高，多數(shù)醫(yī)院CO 部門還特聘社工和心理師擔(dān)任助理，近幾年相關(guān)人員已向政府部門請(qǐng)求放寬CO 崗位準(zhǔn)入門檻。