支撐喉鏡手術并發頭頸部皮下氣腫1 例

季永紅，龍朝慶

（南方醫科大學附屬小欖醫院耳鼻喉科，廣東 中山）

0 引言

聲帶息肉是耳鼻喉科常見疾病，是發生在聲帶黏膜層前中1/3 處的良性病變。聲帶息肉高發人群一般是職業用嗓人群，主要由過度或濫用嗓音等因素引發。臨床癥狀常表現為聲嘶、咳嗽等，嚴重者甚至將導致患者完全失聲，給患者日常生活帶來一定的影響。對聲損傷引起的聲帶小結、息肉，一線治療是行為干預，即對患者的講話和唱歌進行干預。目的是使發聲獲得最大的有效性，去除不良發聲習慣。當行為干預不能獲得滿意的效果時應考慮手術。支撐喉鏡下手術處理聲帶息肉是耳鼻咽喉科常見的手術方式，臨床上支撐喉鏡下聲門暴露困難的患者，術中容易出現并發癥，如術后咽部黏膜檫傷、舌麻木、舌運動障礙、味覺障礙、牙齒松動、脫落等，但卻鮮有報道術后發生頭頸部皮下氣腫的情況。我科自開展支撐喉鏡下喉顯微手術以來，共施行支撐喉鏡喉顯微手術1 000 余例，僅發生一例術后發生頭頸部皮下氣腫情況，現報告如下。

1 病例報告

患者，男，55 歲，因“鼻塞、流涕伴聲音嘶啞1 年”于2019 年1 月17 日入住我科。既往曾行“腹腔鏡膽囊切除術”及“腰椎成形術”。既往有30 余年飲酒史。入院查體：體重指數（BMI）27 kg/ m2；小下頜、咽腔狹窄，舌體肥厚。鼻內鏡檢查示：雙側鼻粘膜慢性充血、腫脹，雙側下鼻甲肥大，右側中鼻道可見荔枝肉樣新生物及黏膿性分泌物。咽部慢性充血，咽后壁淋巴濾泡增生，雙側扁桃體無腫大；間接喉鏡下聲門窺不清，電子喉鏡檢查示雙側聲帶慢性充血、腫脹，右側聲帶前中1/3 可見廣基新生物，大小約3mm×2mm，雙側聲帶活動可，閉合不全。術前常規檢查無明顯異常，無絕對手術禁忌癥。經充分術前準備于2019 年1月18 日在氣管插管全身麻醉下施行鼻內鏡下右側鼻腔腫物切除+ 右側上頜竇、前組篩竇、額竇開放術+ 支撐喉鏡下右側聲帶息肉切除術。術中先行鼻腔手術，然后調整患者體位，患者頭部后仰，肩下墊枕，選擇合適的直達喉鏡，然后固定喉鏡，將0° 鼻內鏡通過支撐喉鏡導入至喉腔，根據電子顯示成像系統，對聲帶病變的位置、大小、形態進行觀察，并明確正常組織與病變組織分界。插入支撐喉鏡時較困難，用力調整支撐喉鏡至病變充分暴露，采用顯微手術刀切開正常組織與病變組織交界處黏膜，以息肉鉗將病變組織清除，確保動作準確、輕緩，避免損傷正常組織，采用吸切鉆修正聲帶邊緣，以腎上腺素棉球對出血點行加壓止血。撤鏡時發現左側腭咽弓下方輕度撕裂，給予壓迫止血，血止術畢。術后拔出麻醉管后出現呼吸不暢，血氧下降，麻醉師予面罩給氧后呼吸正常，病情平穩后送回病房。術后給予霧化吸入、靜滴地塞米松10mg 治療。術后6h，患者訴左頜下及頸部脹痛。檢查見左側腭咽弓黏膜淤血、腫脹，面積約2 cm×2 cm 大小，左側面部及頸部皮膚色澤正常，無壓痛，觸診有捻發音，范圍上自左側顴弓下緣，下達同側鎖骨上緣。電子喉鏡檢查聲帶黏膜充血，活動正常。未作特別處理，3 天后患者左側頭頸部皮下氣腫吸收。術后半個月復查，咽部黏膜正常，腭舌弓正常；聲帶輕度充血，活動正常。

2 討論

支撐喉鏡下喉顯微手術作為一種微創外科技術已成為處理喉部病變的常規手術。但手術過程中常遇到部分患者聲門暴露困難，從而導致手術失敗或發生術后并發癥。本例患者聲門暴露困難的可能原因是：術中麻醉不充分致患者肌肉松弛不夠，患者存在頸項粗短、舌體厚及咽腔狹窄等因素。術中為使病變充分顯露，在調整支撐喉鏡時導致腭舌弓及軟腭黏膜損傷。由于腭舌弓、軟腭損傷部位有創面，術后麻醉復蘇時給予面罩加壓給氧時壓力過高就會有氣體自咽部黏膜破損處進入頭頸部組織從而到達頸部皮下，形成皮下氣腫；患者術后劇烈咳嗽或頻繁吞咽時，亦足以使大量氣體自咽部黏膜破損處進入頭頸部組織。[1]本病例報道的在術后6h 左右出現皮下氣腫與以往的報道是一致的。因此，在術后6h 內重點觀察患者呼吸情況及是否發生皮下氣腫等并發癥。對于少量氣腫可不做特殊處理，氣腫多在數天內可自行吸收。對于氣腫量大、面積廣的可予加壓包扎。

為了預防皮下氣腫這一并發癥的發生，術前評估患者身體情況，對于可能暴露困難的患者應在放置支撐喉鏡時盡可能在麻醉較深、肌肉完全松弛時放置喉鏡。喉顯微手術的第一要點是體位，正確的體位可以使喉部得到充分暴露。第二要點是使用大小合適的喉鏡，看清包括前連合在內的整個聲帶。放置支撐喉鏡時應做到仔細輕柔，當遇到聲門暴露困難時切忌強行用力導入喉鏡，以避免過分損傷咽黏膜；應仔細尋找不能順利暴露聲門的原因并加以解決。手術力求精準快速，盡量減少不必要的操作，降低損傷黏膜的風險。我科對于暴露困難的患者采用支撐喉鏡下聯合纖維喉鏡處理聲帶病變在臨床上取得了一定的良好效果。若患者咽部黏膜已有明顯損傷，此時應囑麻醉醫師特別注意拔管時勿刺激過大或時間過早，給予面罩加壓給氧時避免壓力太大以致氣體進入頸部皮下；術后囑患者勿劇烈咳嗽和頻繁吞咽。若術后已經出現皮下氣腫，可囑患者半臥位休息，利用氣體向上行走原理，使其局限于頸部及以上，根據氣腫范圍做好標記，囑患者進餐后鹽水漱口，預防口腔感染。氣腫面積較大時，立即行損傷側頜下區加壓包扎，避免氣體進入頜下后上下彌散。必要時可予穿刺排氣手術前后予霧化治療，減輕黏膜水腫，促進創面愈合。由于出現皮下氣腫，術后禁聲休息時間適當延長，使聲帶充分休息，減輕聲帶充血水腫。禁聲期禁止不良發音習慣[2-5]。

回顧以往的手術情況，我們總結了以下支撐喉鏡下顯微手術出現并發癥的原因。(1) 術中咽部黏膜損傷患者頸短粗，術中支撐喉鏡大小不合適或放置過程中操作不當引起黏膜破損、撕裂；(2) 拔管后嗆咳和頻繁的吞咽；(3) 術前使用阿托品阿托品有抑制腺體分泌作用，術后因唾液腺體分泌減少，咽喉部干燥，出現頻繁吞咽及干燥刺激性嗆咳；(4) 全麻插管及術中操作導致咽喉部創面水腫，出現咽部異物感；(5) 既往慢性喉炎、氣管炎病史需借咳嗽或頻繁吞咽來暫時減輕喉部不適；(6) 長期吸煙煙草中物質使支氣管黏膜纖毛受損，發生炎癥和感染，加重劇烈咳嗽。