金水六君煎治療口咸驗案1 則

劉光濤

（天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科，天津）

1 病例簡介

封某，女，56 歲，2019 年7 月6 日就診。主訴自覺口中發咸6 年。患者6 年前無明顯誘因出現進食后口咸，平時未進食時，口淡無味，伴有雙目干澀不適，訴雙目分泌物發粘，時有眼脹。當時患者未予重視，后口咸癥狀逐漸加重，多處求診，效果不顯。否認高血壓病，糖尿病，心腦血管病及肝腎疾病病史，否認家族類似疾病史。現癥見：平素口中咸味，進食后1 小時內出現咽喉咸味，且咸味隨氣上沖至口腔，至咽喉與口腔均有咸味，咸不可耐，約1 小時后口中咸味緩解，下次進食后仍會出現咽喉至口腔發咸，患者訴進食牛肉后口咸尤甚。雙目干澀，眼屎發粘，時有沙粒感，時有眼脹，脾氣大，近期因家庭瑣事心情不暢，納可，寐欠安，二便調，舌暗紅苔白膩尖紅，脈細，雙尺脈尤甚。中醫診斷：口咸。屬腎虛肝郁證。治以滋養肝腎，疏肝解郁。方選金水六君煎加味。藥用熟地、生地各30g，柴胡、茯苓、當歸、陳皮、菊花各15g，蒼術、赤芍各12g，清半夏9g、炒枳實、炙甘草各6g。7 劑，每日一劑，兩次煎汁共300mL，早晚飯后溫服。另囑其適當調整情緒，心胸開闊。

7 月26 日患者二診，患者訴口咸諸證好轉，雙目仍時有干澀不適，眼中沙粒感，情緒偏于穩定，舌暗紅苔微白膩，脈弦細，左尺弱。故守前方增加熟地至45g，去生地，加桂枝6g 以調達肝氣，黨參15g 顧護中焦，連翹6g、澤瀉15g 以防溫燥藥傷陰。

8 月18 日患者三診，患者口咸證消失，且患者因外出旅游停藥一周，期間進食牛肉亦未出現口咸，現仍時有輕度雙目干澀，余未訴明顯不適，舌淡紅苔薄白，脈弦細，左尺稍弱。上方增加熟地至60g，守方繼進，調理兩周諸證消失。三月后電話隨訪，口咸癥狀未在發生。

2 討論

口味異常是指患者口中異常的味覺，口咸是指患者自覺口中有咸味[1]。西醫學認為口咸機制之一是由于腎上腺皮質功能減退導致醛固酮分泌減少所致的口腔病理改變[2]。中醫在長期的臨床實踐中認識到，口咸與腎虛關系密切，《素問.宣明五氣篇》指出“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾。”明確提出了咸味與腎的配屬關系。《張氏醫通》言“口咸，腎液上乘也。”提出當腎精腎氣虧虛，封藏無力，可致腎中精氣外泄，發為口咸。

金水六君煎為《景岳全書.卷五一.新方八陣.和陣》之首方，組成為：當歸二錢，熟地三、五錢，陳皮一錢，半夏二錢，茯苓二錢，炙甘草一錢，水二盅，生姜三、五、七片，煎七八分，食遠溫服。金水六君煎原書主治：肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛，血氣不足，外受風寒，咳嗽嘔惡，多痰喘息等證[3]。提出金水六君煎主要用于咳嗽，喘證，痰飲等肺系病證。《王孟英醫案》曾載一病例：“張與之令堂久患咳嗽礙臥，素不投補藥，孟英偶持其脈曰：非補不可，予大劑熟地藥，一飲而唾。與之曰：吾母有十七載不能服熟地矣，其曰：脈細痰咸，陰虛水泛，非此不為功[4]。”提出脈細痰咸為應用大劑熟地的指征。近代程門雪先生曾用金水六君煎治一痰有咸味而粘厚，苔白膩患者，五劑而愈，并說：“治陰虛痰飲最好的方法，應首推張景岳金水六君煎[5]。”現代中醫腎病學家黃文政先生亦論道：金水六君煎出自《景岳全書》，由二陳湯化裁而來，適應癥有兩大特征性主證：一是口咸，二是舌苔黑滑[6]。可見，金水六君煎的辨證要點除肺系癥狀外，口咸亦為一應用金水六君煎的指征。

本案中患者進食后口咸加重，且食用牛肉后尤甚，故初診時抓住口咸這一主證，辨證為腎虛不納，寒水上泛，考慮到患者近期應家庭瑣事而致情志不暢，故應用金水六君煎合四逆散加味，方中以熟地大補腎水，考慮到患者舌苔偏厚膩，故熟地與生地同用，且用量偏小。張景岳認為熟地“滋培腎水，填骨髓，益真陰，專補腎中元氣，兼療藏血之經。”當歸補血和血，助熟地滋養肝腎精血。陳皮，半夏，茯苓，甘草，即為二陳湯，健脾燥濕，理氣化痰。柴胡，赤芍，枳實，甘草，即為四逆散，疏肝理脾，透邪解郁。蒼術燥濕健脾，菊花清肝明目，共奏補腎化痰，疏肝明目之功。二診時，患者口咸明顯好轉，證明此思路對證，故增加熟地至45g，去生地，加桂枝6g以調達肝氣，黨參15g 顧護中焦，連翹6g、澤瀉15g 以防溫燥藥傷陰。三診時口咸已緩解，治療原則如前，故守方增至熟地60g，以觀后效。熟地有滋膩礙胃之弊，此病人雖始舌苔白膩，但服用大劑熟地后未有腹脹之感，反而舌苔漸化，可見，辨證準確，證機相合，才能療效顯著。