腹腔鏡手術與傳統開腹手術治療早期子宮內膜癌的臨床療效比較

宋娟，段永建，嚴斌

河南大學第一附屬醫院1婦產科，2腫瘤科，河南 開封 475000 3上海仁濟醫院婦產科，上海 200000

子宮內膜癌又稱子宮體癌，是女性生殖系統常見的上皮性惡性腫瘤，好發于圍絕經期和絕經后的女性[1]。中國子宮內膜癌發病率逐年增高，病死率僅次于宮頸癌，居女性生殖系統惡性腫瘤第二位[2]。早發現、早治療是提高子宮內膜癌患者生存率最有效的手段，一般預后較好。子宮內膜癌的治療以手術為主，放化療、激素治療或新型靶向治療為輔[3]。傳統的開腹手術是對患者患者進行開腹，但床上大、術后恢復慢，給患者帶來較大痛苦[4]。隨著科技發展，腹腔鏡逐漸應用于臨床，其在治療子宮內膜癌時也取得了較好的效果[5]。但2018年《新英格蘭醫學雜志》的兩篇研究提出，腹腔鏡手術對早期宮頸癌的治療及預后沒有優勢，且復發率高，死亡風險明顯，這可能與腹腔鏡手術造成的腫瘤細胞轉移有關[6-7]。腹腔鏡手術對子宮惡性腫瘤治療的優勢引起了廣大醫學研究者重新審視和探討。本研究探討不同手術方式對早期子宮內膜癌的臨床療效，為臨床手術方式的選擇提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2020年1月河南大學第一附屬醫院收治的Ⅰ期子宮內膜癌患者。納入標準[8]：符合《腹腔鏡與開腹手術治療早期子宮內膜癌的臨床療效比較》，且符合以下條件者：①首次診斷并進行治療，臨床分期為子宮內膜癌Ⅰ期，且年齡48～65歲；②無放化療史；③可耐受手術或腹腔鏡操作。排除標準：①存在心功能不全等嚴重內科疾病；②腹部手術史者；③合并精神障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入199例Ⅰ期子宮內膜癌患者，根據治療方法分為對照組（n=97）和觀察組（n=102），對照組接受開腹手術，觀察組患者接受腹腔鏡手術治療。對照組患者年齡（54.37±6.55）歲 ；體 重指數（body mass index，BMI）為（23.89±3.42）kg/m2；臨床分期：Ⅰa期56例，Ⅰb期41例；組織學分級：Ⅰ級66例，Ⅱ級23例，Ⅲ級8例。觀察組患者年齡（55.19±6.72）歲；BMI為（24.51±3.57）kg/m2；臨床分期：Ⅰa期58例，Ⅰb期44例；組織學分級：Ⅰ級69例，Ⅱ級21例，Ⅲ級12例。兩組患者年齡、BMI和臨床分期等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

對照組患者接受開腹手術治療，患者全身麻醉、常規消毒鋪巾，留置導尿管，切開腹壁后對患者腹腔進行探查。采用腹腔沖洗液對盆腹腔進行反復沖洗，切斷雙側骨盆漏斗韌帶，高位結扎卵巢動靜脈。切斷圓韌帶、闊韌帶，打開膀胱返折腹膜，切斷子宮動靜脈，充分暴露并切斷骶韌帶及雙側子宮主韌帶，在陰道穹窿處完整切除子宮及雙側附件，縫合陰道殘端。視患者術中情況及快速病理結果切除盆腔和腹主動脈旁的淋巴結，留置腹腔引流管。

觀察組患者接受腹腔鏡手術治療，患者全身麻醉、常規消毒、鋪巾、留置導尿管和舉宮器。使用STRYKER腹腔鏡系統，在患者臍部上方1 cm處進第一套管針，建立人工氣腹。分別于患者右下腹麥氏點及對稱點、左側髂前上棘處，進入第二、三、四套管針，全方位探查患者腹腔內情況。使用腹腔沖洗液對盆腹腔進行反復沖洗，切斷雙側骨盆漏斗韌帶，高位結扎卵巢動靜脈。切斷圓韌帶、闊韌帶，打開膀胱返折腹膜，將骶韌帶及雙側子宮主韌帶充分暴露并切斷，切開陰道穹窿，在腹腔鏡直視下完整切除子宮及雙側附件。視患者術中情況及快速病理結果，在腹腔鏡直視下打開髂血管窩，切除盆腔和腹主動脈旁的淋巴結，留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者子宮內膜癌術后滿意度，對所有患者進行術后滿意度調查，滿意率=（滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。②比較兩組患者手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間、術后臥床時間、引流管留置時間、術后住院時間。③比較兩組患者的術后并發癥發生情況，包括近期并發癥（輸尿管損傷、腸管損傷、切口感染、下肢靜脈血栓和尿潴留）和遠期并發癥（直腸功能紊亂和膀胱功能紊亂），直腸功能紊亂主要表現為排便頻率的異常、大便性狀異常，膀胱功能紊亂主要表現為尿頻、尿急等癥狀。④采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）比較兩組患者術后不同時間段疼痛評分，總分10分，＜3分表示輕微疼痛，可忍受；4～6分表示疼痛致無法入睡，但尚能忍受；7～10分表示疼痛劇烈，難以忍受。⑤分別于出院后1、2、3個月對患者進行隨訪，記錄兩組患者的復發情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗，等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 滿意度比較

手術后，觀察組患者的滿意度優于對照組患者，差異有統計學意義（U=2.522，P=0.012）；觀察組患者的總滿意率為97.06%，明顯高于對照組患者的 86.60% ，差 異 有 統 計 學 意 義（χ2=7.359，P=0.006）。（表1）

2.2 手術相關指標比較

觀察組患者手術時間、腸道功能恢復時間、術后臥床時間、引流管留置時間和術后住院時間均明顯短于對照組患者，術中出血量明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.3 術后并發癥發生情況比較

觀察組患者并發癥總發生率為5.88%（6/102），明顯低于對照組患者的21.65%（21/97），差異有統計學意義（χ2=10.540，P=0.001）。（表3）

表3 兩組患者并發癥的發生情況[n（%）]

2.4 疼痛評分比較

第1、3、5天，觀察組患者VAS評分均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較

2.5 隨訪情況比較

于出院后1、2、3個月對患者進行隨訪，兩組患者均未出現復發及死亡病例。

3 討論

子宮內膜癌是好發于中老年女性，且發病率較高的惡性腫瘤之一，國外相關文章報道顯示，歐美一些國家的女性，子宮內膜癌的發生率僅次于乳腺癌、肺癌和結直腸腫瘤，發病率居女性生殖系統惡性腫瘤的首位[9]。國內有關報道指出，近20年間，中國子宮內膜癌的發病率也出現了持續上升且呈年輕化的趨勢[10-11]。目前，可采用腹腔鏡手術和傳統開腹手術治療子宮內膜癌。但傳統開腹手術對患者腹腔組織有較大損傷，手術風險也較高。術后，患者常伴有劇烈疼痛，降低了患者依從性，從而降低患者后期身體恢復速度及效果[12]。而腹腔鏡手術僅在患者腹部留有極小的創口，便可通過腹腔鏡鏡頭清晰探查患者腹腔內情況。腹腔鏡主要是患者體內情況圖像傳輸在專用監視器上，臨床手術醫師可在屏幕上觀察患者不同視角的病灶區域圖像，還可進行放大及縮小功能[13-14]。與傳統開腹手術相比，具有更清晰的視野效果，這可更好的判斷子宮內膜癌的病情并進行手術。Panayiotou等[15]學者認為，腹腔鏡手術治療子宮內膜癌患者，可有效減輕患者開刀的痛楚，縮短住院時間，降低患者術中出血量[16]。特別是對患者進行閉孔窩淋巴清除時，傳統的開腹手術很難完全暴露深處的血管，而腹腔鏡則可通過放大功能輕松避開血管，從而避免引起大出血。目前腹腔鏡在國外被應用廣泛，Oza等[17]研究證實，腹腔鏡對大部分婦科腫瘤，如宮頸癌、卵巢癌、子宮內膜癌等均可進行有效診斷、病情評估和治療[18]。

但2018年《新英格蘭醫學雜志》發表的研究指出，腹腔鏡手術增加了早期宮頸癌患者的復發率和病死率，其對子宮惡性腫瘤的治療優勢遭到質疑，國內外學者開始重新探討子宮惡性腫瘤手術方式的選擇。本研究結果顯示，治療后，行腹腔鏡手術的觀察組患者滿意率明顯優于對照組患者，觀察組患者手術時間、腸道功能恢復時間、術后臥床時間、引流管留置時間和術后住院時間均明顯短于對照組患者，術中出血量明顯低于對照組患者，觀察組患者的并發癥發生率和VAS評分均低于對照組患者。表明與傳統手術相比，腹腔鏡手術治療早期宮頸癌具有以下四方面優勢：①手術創傷小，腹部切口瘢痕小，更美觀；②患者住院時間短，術中損傷小，術后身體恢復快；③術后疼痛感輕，患者滿意度高；④術后并發癥少，治療效果比開腹手術更優。但對于中晚期子宮內膜癌患者來說，其手術方式的選擇還有待進一步深入研究。

綜上所述，腹腔鏡手術治療子宮內膜癌患者，可有效降低患者的術中出血量和術后并發癥發生率，縮短手術時間，且安全性高、后期恢復快。