ICU 氣管切開護理要點及護理體會

張利霞

（自貢市第四人民醫院重癥醫學科，四川 自貢）

0 引言

氣管切開適用于喉阻塞、下呼吸道分泌物潴留、異物取出以及需要較長時間應用呼吸機輔助者，對于一些頜面部大手術的病人為便于麻醉，也曾采用這項手術，不過由于氣管插管術的廣泛應用，對于預防性的氣管切開較以前減少。氣管切開術較為復雜，操作較費時，護理起來存在一定的困難，但是護理卻是減少氣管切開并發癥的重要手段[1-3]。醫療技術在不斷變化更新，護理操作技術也在不斷更新改進，對我們護理人員的要求也會更高。

1 病室要求

做好病室消毒管理，有條件可以設置單間病房，保持室內空氣新鮮，保持室溫在22℃左右，濕度在50%-70%左右，對于室內空氣消毒選用紫外線消毒和臭氧消毒，定期行空氣培養，嚴格限制探視，探視者應穿隔離衣，戴無菌帽及口罩，對病人實行保護性隔離。

2 切口護理

由于受周圍皮膚細菌和呼吸道分泌物的污染，很容易造成氣管切口的感染。目前臨床采用的是對氣管切口進行每日2 次的碘伏消毒，在氣管切口處放無菌紗布以保護氣管切口防止感染，物品保證一人一用，使用一次性物品，消毒的次數及范圍根據分泌物情況以及敷料清潔程度來決定。有文獻中提到在推廣使用的氧療方法，即每天2 次用滅菌生理鹽水徹底清潔切口后，用45%氧氣距離切口1cm 處，對準切口直吹20min，可以取得很好的預防和治療切口感染的效果，現臨床多采用前者。

3 氣管導管護理

目前臨床使用的氣管切開導管主要是硅膠導管和金屬套管圓形管，各有優點和不足，硅膠導管沒有內套管，不能徹底清洗套管內的痰液及血液，消毒不徹底，易發生堵管，因此使用硅膠導管時濕化會非常重要，但是硅膠導管自帶氣囊可以降低誤吸的發生率。對于金屬套管可以重復使用，它包括外套管和內套管，內套管便于清洗可以防止痰痂形成，但是無氣囊會增加誤吸的風險。每日消毒需要檢查導管固定帶的松緊程度，以一指為宜，固定帶松緊程度根據病人病情而調節，切勿隨意調節。

3.1 硅膠導管

對于使用呼吸機的病人只能采用硅膠導管，硅膠導管更容易固定，忌牽拉，在為病人更換體位時注意保持導管通暢，禁止牽拉，保持導管居中，準確的氣囊壓力值可以使氣管導管的正確使用和保證呼吸機運行正常，避免分泌物、胃內容物誤入氣道，以保證有效通氣。氣囊壓力值正常范圍是25-30cmH2O，氣囊壓力過低或過高都會對病人造成損害，因此正確監測氣囊壓力尤為重要。

3.2 金屬導管

清洗金屬內套管一般是每日清洗2 次，初步先用清水沖洗，再用酶洗劑浸泡，再經過高壓滅菌后方可使用，初洗操作部分由科室完成，初洗之后放置在規定位置，高壓滅菌由消毒供應室完成，統一處理之后再送回科室使用。必須注意的是在取內套管的時候注意一手壓住外套管，另一手再取內導管，注意動作輕柔避免將氣管套管全部拔出，每日消毒注意觀察切口周圍皮膚有無紅腫及濕疹，分泌物較多時加強吸痰，避免堵管，如分泌物的量及顏色有變化應及時告知醫生。

4 濕化護理

通常臨床上在使用的方法有兩種，一是間斷給藥（霧化吸入），二是持續給藥（微量泵氣道濕化），對于霧化吸入臨床上根據病人情況選用合理霧化用藥，對于微泵持續泵入濕化氣道選用的是無菌注射用水(蒸餾水)，0.45%生理鹽水在進入氣道后，鈉離子沉積肺泡支氣管形成高滲狀態，進而引發肺水腫，不利于氣體交換。目前在科室還有一種新推廣使用的是利用呼吸機來進行濕化，就是在病人停機后保留硅膠導管吸氧的情況下，將氧源接在呼吸機的濕化罐上，再通過螺紋管連接硅膠導管，形成一個類似呼吸機使用的模式，濕化罐里的滅菌注射用水通過加熱之后經過螺紋管對氣道進行濕化，達到濕化氣道的目的。此方法簡單實用，可操作行極強，不會增加病人的痛苦和費用，唯一的缺點是只能用于硅膠導管的病人。

5 吸痰

吸痰時先吸盡氣管切口周圍分泌物換管后再吸口鼻腔的分泌物，不能重復使用吸痰管吸引，避免人為因素造成感染，嚴格手衛生，一人一管一用一更換。吸痰前進行充分評估，對于氣管深部吸痰前需對患者進行翻身與拍背處理, 并加大吸氧濃度，在吸痰時嚴格遵循無菌操作,吸痰時間每次不超過15s，每次吸痰后間隔3-5min，吸痰管壓力控制在33.3-40.4 kPa 之間，吸痰時切勿持負壓進入氣管切口，避免負壓損傷黏膜，除此之外, 在吸痰前應充分評估，選擇適合的吸痰管，確保吸痰管管徑小于氣管套管內直徑, 過粗會造成黏膜損傷、出血，甚至引發支氣管痙攣、呼吸困難，過細則會影響吸痰效果，對于粘稠的痰液不能吸出。吸痰時在上提的過程中采用螺旋方式，以旋轉的方法完成吸痰操作，操作時發現阻力可倒退0.5cm 后再重新進入，吸痰由淺到深防止氣管外彈液進入氣管深部而導致感染的發生, 不得在吸痰時將吸痰管一插到底，主要目的是避免氣管外殘存痰液進入。吸痰完成后再調整氧濃度至原來的水平。對于使用呼吸機的病人在吸痰前后應給予純氧吸入，以減少缺氧的發生。因此在吸痰過程中觀察病人的生命體征及意識尤為重要，血氧飽和度是一個很重要的觀察指標[4,5]。

6 口腔護理

臨床上對于清醒病人常采用口腔護理包或者消毒棉簽進行口腔護理，但對于ICU 的患者或者昏迷病人來說消毒棉簽是不能滿足的，因此常采用灌洗方法，通常由2 人完成，1 人負責沖洗和抽吸沖洗液，1 人負責清洗口腔，選用沖洗液多為生理鹽水。漱口液的選用根據病人情況來定。

7 堵管護理

目前臨床上使用的堵管方法有很多種，以前常采用棉簽堵管法；不過棉簽堵管易脫落，易污染，而且容易損傷下頜皮膚以及不能半堵管，因此臨床已棄用此方法，目前正在推廣使用的是選用吸痰管的接頭，首先將吸痰管身剪去，留下吸痰管接頭安置導管口處便可堵管。堵管第1d一般1/3，需要將吸痰管接口處手控負壓處開關打開，以保證病人通氣，第2d1/2，直接將吸痰接頭堵住氣管切開口，第3d 則全堵，將吸痰管接頭打結后安置，以便完全堵塞導管。進行拔管時首先確認患者有無可以拔管的指征，因此在堵管24-48h 后需要觀察無呼吸困難，若能自行咳痰、入睡、進食后即可拔管。拔管后予以切口消毒，膠布粘貼覆蓋切口，2-3d 后可自行愈合，如不能愈合則需要縫合切口。拔管是一個較緩慢的過程，需要耐心進行。情況允許下早期拔管可以降低導管相關感染、并發癥的發生率。拔管后繼續監測患者生命體征,鼓勵患者多咳嗽,使呼吸道慢慢恢復自主清理的功能。如患者拔管后生命體征平穩、自主呼吸好,咳嗽有力,血氣分析正常,則視為拔管成功。如果患者咳嗽無力,雙肺可聞及濕啰音,則需再次插管治療。

8 心理護理

氣管切開術對于患者或者家屬來說都是一件很難接受的事，畢竟會在頸部留下切口，如果能堵管，那會留下一道疤痕，若不能堵管將會終身攜帶氣管切開導管，還需要借助工具才能進行正常談話，并且導管需要終身護理，給病人帶來諸多不便，導致病人自我形象的紊亂，因此術前對患者及家屬的宣教尤為重要，應詳細告知其手術方法、必要性，樹立患者或者家屬的信心，消除恐懼，使患者可以更好配合治療，早日康復，重拾自信[6,7]。

綜上所述，加強呼吸道管理，嚴格無菌操作，保持呼吸道通暢，加強吸痰及濕化霧化是氣管切開護理中最關鍵的措施。氣道管理重在細節，需要每位醫護人員遵守操作規程，發揚慎獨精神，預防并發癥，最大程度保證病人的安全，促進患者的康復[8]。