關于新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間腫瘤科病房管理及圍治療期處置原則的思考

楊倩

（單縣東大醫院，山東 菏澤）

0 引言

自2019 年12 月以來，武漢新型冠狀病毒肺炎疫情愈演愈烈，其傳染性強，僅在潛伏期內即存在較強的感染性，同時潛伏期長，臨床表現多種多樣。而作為腫瘤科醫生，我們需要保護病人、保護自己、保護醫院內其他病人和家屬，這就要求我們面對這瞬息變化的疫情，進行各種防控知識、防控技術、病人及病房管理和各種人文的學習，與時俱進，更新一些策略，用新的應對辦法來面對新形勢。如何在疫情之下，開展腫瘤科診療工作，做好病房管理及圍治療期處置成為目前外科醫生面臨的新的問題。筆者經近期臨床工作積累了一些經驗，在此進行思考、探討。

1 防控期間腫瘤科病房管理策略

1.1 患者管理

患者管理方面又分為普通病患管理及感染病患管理，其均需嚴格按照國家衛健委發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》最新版進行疫情防控，新病人入科前即需篩查，可于門急診進行嚴格把關，詳細詢問其病史、疫區居住及旅行史、有無發病人員密切接觸史等，并要求其不能隱瞞病史及接觸史，予以測量體溫，必要時需行血常規、胸部CT 等相關檢查進行進一步排除、篩檢。入科后，需告知病患減少人員流動、減少探視、減少陪護人員，及時簽署宣教及知情同意書。所有患者均應佩戴外科口罩，并做好手衛生，積極配合科室進行防控的各項工作。

對于普通患者，進行管理時需注意使其做好必要的防護，警惕有無院內感染及家屬探視帶來的潛在風險。由于腫瘤科科室的特殊性，并處于特殊時期，常有化療后患者出現發熱難以與新型冠狀病毒肺炎患者相鑒別，遂建議出現癥狀的患者立即進行發熱原因排查，必要時可聯合傳染病科進行診斷，轉為疑似及確診病例的患者及時轉入相關科室進行治療，明確為原有疾病所致發熱者可暫予以隔離、觀察處理。需注意，新型冠狀病毒感染的肺炎起病以發熱為主要表現，可合并輕度干咳、乏力、呼吸不暢、腹瀉等癥狀，流涕、咳痰等其他癥狀少見。約50%患者在一周后出現呼吸困難，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。而癌性發熱是惡性腫瘤患者常見的并發癥之一，是指癌癥患者在排除感染、抗生素治療無效的情況下，出現的直接與癌癥有關的非感染性發熱和患者在腫瘤發展過程中因治療而引起的發熱。癌性發熱以中低度發熱為主，發展慢，病程長。二者之間的鑒別主要看肺部是否出現炎癥（病毒性肺炎特有的表現）和核酸檢測是否為新冠病毒陽性。通常還有新冠肺炎病人或疑似病人的接觸史，這對早期鑒別診斷也很重要。同時，普通患者中近期有流行病學可疑的也需進行隔離、觀察[1-2]。

對于院內確診感染新型冠狀病毒的患者，需第一時間將病人轉入隔離病房，無治療條件的醫療機構需用專用的轉運車進行院外轉運。向確診患者詳細詢問其接觸史，通知與其密切接觸者進行醫學隔離觀察。其次，將確診患者隔離前陪護人員及同病房患者進行隔離，定期測量體溫，觀察有無新發癥狀出現，做好隨時記錄、隨時報告。

在患者住院期間，需及時進行患者心理疏導，緩解住院期間因疫情所致的緊張、焦慮；同時也應告知其住院期間的感染風險，定期進行新型冠狀病毒肺炎的知識宣教，并強調“醫患同心”，取得患者的理解與配合。

1.2 醫護管理

在疫情防控期間，醫護人員在出入病房進行診療活動時，需要注意做好自我防護。

在進入無確診病例的病房時，需要戴外科口罩、帽子，嚴格執行“兩前三后”手衛生時刻；同時精簡入病房人員，切忌一次進入多名醫護人員，示教活動及上級醫師大查房活動可于其他地點進行，如辦公室及示教室；抽調專員，進行人員入科及入室前消毒，并對防控情況進行監督，并采用網絡、電話等手段每日進行每個病房情況同報（包括人員流動情況、人員健康情況、病房消毒情況及防控物資情況等）。

當發現確診患者，醫護人員應在第一時間將感染病房進行封閉，并做好三級防護措施，將確診患者進行轉運、隔離；及時上報疫情，向患者家屬及同病房患者解釋情況并宣教，協助其進行隔離觀察。進入確診患者病房時，醫護人員需按照戴醫用防護口罩、戴一次性手套、穿防護服、拉上防護服拉鏈及密封膠條、戴防護頭罩、穿防護腿套的順序進行穿戴防護裝備；出感染的病房時需按照脫下外層手套、脫下防護腿套、取下防護頭罩、脫下防護服、脫下防護口罩、脫下里層手套的順序進行脫下防護裝備。如有醫護人員有確診患者密切接觸史，需自行進行隔離觀察，隨時向科室其他人員匯報自己情況。

醫護人員在疫情期間，應當加強病房管理，定期學習培訓相關防控知識，遵循指南與規定，熟悉病人診治流程，牢記傳染病處理和上報流程，并鼓勵在病房管理上進行創新。

1.3 病房衛生管理

在疫情期間，病房可實施分區管理，將病房分為三個區域：清潔病區、相對污染病區、感染隔離區。新入院患者可暫時放置于相對污染病區，待相關病史、檢查及檢驗完善后，排除新型冠狀病毒感染后，可將其移入清潔病區；當發現確診及疑似病例，暫時未轉科及轉運前需要將其移入感染隔離區，并做好標識，必要時需邀請傳染病科室專業人員進行現場防護指導。針對最新指南指出的新型冠狀病毒可能具有一定的糞-口傳染性。因此，對疑似或確診病人使用過的一次性物品、嘔吐物和糞便均應使用雙層黃色垃圾袋密封，并貼上“新型冠狀病毒處理物”的標識，按感染性醫療廢物處理。病房內可用紫外線燈（病房無人）、75%乙醇、含氯消毒劑等進行消毒，病房內可設有標識卡片，標明消毒時間、消毒時長、消毒方式及消毒負責人等。病房內注意通風，減少雜物堆放，醒目位置放置洗手液，禁止火種帶入[3]。

2 圍治療期處置

此次新型冠狀病毒感染的肺炎其中一個發病特點是很多患者在初期沒有明顯癥狀，甚至存在無發熱或輕微發熱癥狀，且潛伏期即具有傳染性。因此，進行治療前再次篩查很重要。因此建議腫瘤科醫生把握好化療及放療指證，對于腫瘤分期早期及部分中期患者在現在的疫情形勢下盡量減少手術治療，優先選擇化學藥物治療。為加強治療前精準分期診斷，建議所有的腫瘤病例均應通過多學科聯合會診（MDT）來確定治療方案；必須進行的腫瘤切除手術，應排除感染再行手術；腫瘤所致的急診手術病人也應盡可能排除感染，如果病情十分緊急，測量體溫的同時更重要的是要確認胸部影像學檢查，所有住院患者，除術前常規檢查外，應包括雙側肺部螺旋CT 檢查。

即使是經過嚴密篩查的患者，也無法排除其為潛伏期或無癥狀感染者的可能性。因此對于醫護人員來說，進行治療前的診斷、檢查及檢驗都有可能增加醫患之間、患者之間交叉感染的概率。因此，進行查體、抽血、咽拭子等檢查、檢驗時，醫護人員都應做好自我防護措施。同時上級醫師在治療前查房時應對病人再次進行分診[4]。上級醫師應該常規詢問發病前14 天內有無疫區的旅居史、有無疫區發熱或呼吸道癥狀病人接觸史、確診病人接觸史，是否聚集性發病，是否有發熱和(或)呼吸道癥狀，查看肺部影像學資料和血常規。如果查房后存在疑似及確診病例，上報醫院管理部門及疾控中心進行報備，并根據病情決定下一步處置方式。如病情允許延遲進行腫瘤治療，按醫院規定將疑似病人送至隔離病房進行隔離隔離與救治，將確診病人轉診至定點收治醫院；如病情可能危及生命或致殘時，醫務人員要按要求佩戴醫用防護口罩，并穿著防護服、護目鏡或防護面屏、手套、鞋套等進行腫瘤專科治療[5]。

對于確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者必須要行腫瘤?？浦委煏r，一定要減少不必要的人員進出隔離病房，醫生及護士均需應嚴格按照三級防護標準實行三級防護；要求醫師在三級防護的基礎上注意配戴防護面罩進行相關臨床操作，如胸腔穿刺等，以防體液噴濺。操作一定要保證無菌原則，以免操作后感染性發熱與新型冠狀病毒感染的肺炎引起的發熱混淆。除了病人血液、分泌物、排泄物的防護外，應注意操作中產生的氣溶膠。臨床上易產生氣溶膠的操作有：氣管插管和拔管、支氣管鏡檢查、誘痰、心肺復蘇、氣道開放式吸痰、尸檢、霧化治療、收集鼻咽拭子、高流量吸氧、經面罩正壓通氣、高頻震蕩通氣，以及鉆牙、洗牙等口腔科操作。因此，需要給病人戴上口罩，確保將患者安置在符合要求的隔離設施中，適當使用個人防護設備（PPE），包括經過認證的N95 或更高級的呼吸器。治療過程中醫生和護士動作要準確，避免針刺傷、刀扎傷等不必要的傷害[3]。確診感染患者治療后所有醫用垃圾嚴格按照要求丟棄入黃色醫療廢物垃圾袋，做好“新型冠狀病毒感染”的標記[6]。

當普通患者中治療后發熱的，應高度重視，隨時復查白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、C 反應蛋白、降鈣素原等指標，必要時積極復查肺部螺旋CT，與新型冠狀病毒感染的肺炎相鑒別。腫瘤患者由于疾病消耗、營養風險，再加上放化療可能導致機體免疫力低下，更是新型冠狀病毒肺炎的易感人群。故建議腫瘤患者應避免至人群密集場所，嚴格做好防護措施，同時保證飲食合理搭配、作息合理。部分患者放化療后可出現白細胞降低、中性粒細胞缺乏甚至合并發熱，可酌情給予粒細胞集落刺激因子等支持治療。部分藥物如唑來膦酸等可能導致一過性發熱，需要跟主管醫生及時溝通、了解是否藥物不良反應，并及時對癥處理。對于治療后咳嗽、咳痰及伴有發熱者，應按疑似新型冠狀病毒感染的肺炎病例的標準進行單間隔離。對疑似或確診感染新型冠狀病毒肺炎患者，及時請感染科專家會診，完善治療方案，轉入感染內科專科治療，腫瘤科醫師隨診，密切觀察。

當前，新型冠狀病毒感染的肺炎疫情形勢非常嚴峻，醫護人員肩負著抗擊疫情的重要責任。作為腫瘤科醫生，應時刻警醒自己，將防控疫情的意識應用在臨床工作的各個方面，控制疫情的繼續蔓延，科學、有效地開展防控工作。繼續完善疫情期間病房的管理策略，優化圍治療期處置方案仍是近期的工作重點，相信我們的防疫戰爭會盡快取得勝利。