中西結合治療動眼神經炎驗案1 則

樊軍利，杜元灝

（天津中醫藥大學第一附屬醫院針灸部,天津）

0 引言

動眼神經炎的主要癥狀可表現為患眼上瞼下垂、復視，中醫稱上胞下垂，指上胞乏力不能升舉，以致臉裂變窄，掩蓋部分或全部瞳神的眼病。又稱雎目、胞垂、侵風、眼瞼垂緩，嚴重者稱瞼廢?！赌拷洿蟪伞げ€廢》中以“手攀上險向明開”說明上胞下垂的嚴重癥狀。本病可單眼或雙眼發病，有先天與后天之分。上胞下垂相當于西醫學的上臉下垂，常因提上瞼肌或支配提上瞼肌的動眼神經分支病變、重癥肌無力、先天異常、機械性開瞼障礙所致。在現今眼科學教材中已看不見“動眼神經炎”這一病名，而以“動眼神經麻痹”代之，其涵蓋范圍更廣，但本篇案例病史明確，療效顯著，可明確診斷為動眼神經炎，而不以動眼神經麻痹為診斷囫圇概之。

1 病例

李某，男，54 歲，2019 年12 月6 日初診，主因“左上瞼下垂伴復視3 日”就診?？淘\：左眼瞼下垂，下垂程度早晚差異不大，伴復視，雙側眼球無明顯運動障礙，無流淚、畏光及眼痛，無言語及肢體活動障礙，無頭痛、嘔吐及抽搐、發熱、口喎等癥，渴喜冷飲，舌黯紅，苔薄黃，脈弦數。自訴3 日前無明顯誘因出現左側睜眼困難，并逐漸出現復視，當日就診于附近某眼科醫院，予測眼壓等相關檢查后未見明顯異常，建議排除顱內病變。第2 日于我市某腦病?？漆t院查顱腦MR 未見異常，考慮面神經麻痹，建議針灸治療，遂于第4 日轉診于我院針灸科門診。吾師循循追問病史，訴1 周前無明顯誘因出現鼻塞，左側鼻根部及眉棱骨處疼痛，誤認為是感冒，自行口服“消炎藥”后疼痛減輕，未再重視。聞及此處，吾師胸中了然，告知患者及吾等此病應是病毒感染所致的動眼神經炎，中醫診斷即上胞下垂，證屬熱毒上擾、脈絡瘀阻。西醫治以抗病毒，予口服泛昔洛韋膠囊0.25g Tid 3 天，中醫治以清熱解毒、涼血活血，自擬清熱解毒方，日1 劑，早晚2 次飯后溫服，連服7 日。中藥組方如下：板藍根15g、大青葉15g、金銀花15g、連翹15g、虎杖15g、威靈仙15g、芡實15g、野菊花15g、蒲公英15g、淡竹葉10g、白茅根15g、赤芍10g、牡丹皮10g、丹參10g、紅花6g。囑患者7日后復診，然未再來。2020 年1 月8 日電話回訪，得知患者自服藥半月后已痊愈，自訴服藥至第5 日后復視消失，左眼瞼上提日漸改善，7 日服藥畢后未再增服他藥，2 周后左眼瞼可完全上提。

2 討論

2.1 中醫論治

上胞下垂以“睢目”為病名首載于《諸病源候論·目病諸候》，曰“其皮緩縱，垂覆于目，則不能開，世呼為睢目，亦名侵風”，并指出本病乃“血氣虛，則膚腠開而受風，客于瞼膚之間”所致，然非獨血氣虛可以致萎，歷本《中醫眼科學》中將上胞下垂證型分為脾虛氣弱證及風痰阻絡證[1，2]，然臨證變化之多，非此二者足以言盡，本病即不在其列。

本病病機為外感風熱火毒，邪熱上炎灼津，津血同源，津涸則血稠，經脈氣血瘀滯，胞瞼失于濡養，無力提舉，則上胞下垂驟然發生；而目珠失于濡養，則可視物成雙。故治以清熱解毒、涼血活血，以板藍根、大青葉、野菊花、蒲公英清熱解毒，金銀花、連翹疏風清熱，紅花活血化瘀，牡丹皮、丹參、赤芍涼血活血，虎杖一藥而三用，清熱解毒涼血同功，芡實甘平補脾，益腎固精，白茅根涼血并可預防邪犯肺胃；黃元御的《玉楸藥解》對威靈仙評價頗高，言其“味苦，微溫，入足太陰脾、足厥陰肝經，起癱開痹，化癖行痰”，胞瞼為肉輪屬脾，故此處以威靈仙入脾經達病所以“起癱”；淡竹葉“主新舊風邪之煩熱”（李中梓《雷公炮制藥性解》），味淡利竅，清心除煩，且與白茅根同用，清熱利尿，使熱從小便而瀉，諸藥相合，邪熱除而血利，胞瞼濡養恢復，自可上提。

2.2 西醫論治

提上瞼的肌肉有提上瞼肌和 Müller 氏肌，提上瞼肌受動眼神經支配， Müller 氏肌受頸交感神經支配。上瞼下垂就是指此二肌的功能不全或喪失，以至上瞼呈現部分或全部下垂。上瞼下垂有先天性和后天性兩類，此處僅討論后者。后天性包括動眼神經麻痹性上瞼下垂、交感神經麻痹性上瞼下垂、肌源性上瞼下垂、機械性上瞼下垂、老年肌病性上瞼下垂。交感神經麻痹性上瞼下垂程度較輕，是交感神經麻痹的部分癥狀，多見于頸部手術，外傷與甲狀腺腫患者，且因下瞼板肌同時受累，眼輪匝肌力量相對增強，結果下瞼位置一般略高而形成小瞼裂；肌源性上瞼下垂常見于重癥肌無力患者，多為雙側，且不伴有復視；老年肌病性上瞼下垂為原發性肌肉萎縮所致，亦為雙側發病，年老女性多見；機械性上瞼下垂由于眼瞼本身的病變，如腫瘤、淀粉樣變、嚴重沙眼、炎癥水腫、外傷、組織增殖(象皮病)等所致。[3]根據患者病史及癥狀，排除以上三種情況，此處考慮為動眼神經炎所致的動眼神經麻痹，該病通常是由于動眼神經或神經核受損所致，通常為單側性，除上瞼下垂外還伴有眼球運動障礙，時有復視。動眼神經的眶內段是出海綿竇后，經眶上裂出顱到眼眶，在眶上裂處分為二支，上支小，下支大，均經過肌肉圓錐進入眼眶，其上支在眶內經視神經之上分支到上直肌和提上瞼肌，下支在眶內視神經之下，分支至內直肌、下直肌和下斜肌。[3]此處患者眼球運動障礙尚不明顯，考慮病情尚輕淺，僅侵犯到部分上支。根據導師臨床經驗，病毒性感染易侵襲神經，故予泛昔洛韋抗病毒治療。動眼神經炎不難診斷，但當不存在眼球運動障礙時，其癥狀不典型，容易漏診誤診，此時應注意詳細詢問病史。

2.3 中西結合論治

臨床上動眼神經麻痹多見，動眼神經炎則較少。動眼神經炎所致的動眼神經麻痹，其癥狀嚴重程度根據炎癥所侵犯的神經分支而定，若患者出現眼球運動障礙，相信不難診斷，若僅侵犯到眶內段的上支，則可不見眼球運動障礙，不可忽略。中醫多以癥狀命名，故動眼神經炎以上胞下垂命名亦可，中醫在治療肌源性上瞼下垂、機械性上瞼下垂有其局限性，但對于外感邪熱之毒所致的動眼神經炎，中醫有其值得驕傲之處，在本案中，患者僅口服3 日抗病毒藥物，服中藥5 日后復視消失，停藥1 周后痊愈，其中藥效用不可否認。因臨床案例較少，不排除動眼神經炎的自限性，還需更多的案例以供驗證。