老年腦血管病后長期臥床患者肺炎的臨床表現及防治分析

王萍

（北京大學第三醫院延慶醫院呼吸內科，北京）

0 引言

腦血管病是臨床神經內科常見多發疾病，好發于老年人群，對其健康造成的威脅較大[1]。腦血管病發病急驟，進展迅速，對患者健康威脅較大，延誤診治容易引發多種后遺癥，致殘率、致死率較高[2]。腦血管病患者長期臥病在床，容易并發吸入性肺炎，增加臨床治療的難度和死亡風險。本研究回顧性分析我院2018 年12 月至2019 年12 月收治的100 例老年腦血管病后長期臥床患者，分析其臨床表現并探討防治策略，探討老年腦血管病后長期臥床患者肺炎的臨床表現及防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2018 年12 月至2019 年12 月收治的100 例老年腦血管病后長期臥床患者?；颊吣行?9 例，女性31 例，其中年齡62 歲～89 歲，平均年齡（75.3±4.9）歲，臥床時間1～6 年，平均臥床時間（3.8±1.3）年。其中41 例患者植物狀態，59 例肢體部分或完全癱瘓但神志清晰。

1.2 納入與排除

納入：（1）患者臨床上老年腦血管病后長期臥床，符合腦血管病診斷標準，病歷完整。（2）患者或其家屬簽署本研究知情同意書。排除標準：（1）合并肺癌、肝癌等腫瘤性疾病的患者。（2）合并肺結核、肺部病毒性感染的患者。（3）合并精神分裂癥、阿茲海默癥或其他神經系統器質性疾病的患者。（4）合并嚴重的肝腎功能障礙需要緊急搶救處理的患者。

1.3 方法

對納入患者的臨床資料進行回顧性分析，總結患者的臨床表現并探討防治策略，對相關結果進行統計分析。

1.4 觀察指標

觀察患者的臨床表現、實驗室檢查、影像學表現、并發癥、治療及預后。定義癥狀、體征消失，體溫、血象恢復正常，CT 顯示肺部病灶大部分吸收為治愈；癥狀、體征改善，體溫、血象恢復正常，CT顯示肺部病灶部分吸收為好轉；癥狀、體征加重，并發器官功能障礙搶救無效為死亡。

1.5 統計分析

2 結果

2.1 臨床表現

100 例患者中81 例（81.00%）發熱，43 例（43.00%）咳嗽，68例（68.00%）食欲減退，72 例（72.00%）精神萎靡，58 例（58.00%）不能自主咳痰?；颊唧w重指數均值為（17.68±1.39）kg/m。

2.2 實驗室檢查

100 例 患 者 中41 例（41.00%）WBC 升 高，45 例（45.00%）表現為I/II 型呼吸衰竭，74 例（74.00%）培養出革蘭陰性菌，15 例（15.00%）培養出革蘭陽性菌，10 例（10.00%）培養出真菌，56 例（56.00%）電解質紊亂，16 例（16.00%）貧血?；颊呓碘} 素 原 均 值（2.18±0.39）ug/L。T3 均 值（2.76±0.69）；T4 均值（122.31±25.83）；TSH 均值（5.13±1.49）。

2.3 影像學表現

20 例（20.00%）表現為左側肺炎，33 例（33.00%）為右側肺炎，29 例（29.00%）為雙側肺炎，15 例（15.00%）胸腔積液。

2.4 并發癥

49 例（49.00%）并發泌尿系感染，40 例（40.00%）并發褥瘡，3 例（3.00%）心衰，8 例（8.00%）消化道出血，1 例（1.00%）膿毒性休克并發癥。

2.5 治療及預后

所有患者采用4 級抗生素聯合氟喹諾酮類聯合視力，并靜脈滴注化痰藥物促進排痰，同時加強翻身拍背，必要時進行機械通氣或氣管插管。100 例患者中鼻飼15 例，與無鼻飼患者住院時間無差別。采用能全力營養支持。

所有患者進行抗感染及對癥支持處理。其中19 例（19.00%）治愈，66 例（66.00%）好轉，15 例（15.00%）死亡。

3 討論

隨著我國人口老齡化趨勢的不斷上升，老年人群的健康問題越來越受到關注。老年人是多種疾病的高發人群，包括腫瘤疾病、心血管疾病、腦血管疾病等，因而臨床治療的難度更大[3]。腦血管病是老年人血管疾病長期控制不佳導致的并發癥，主要由血管內動脈粥樣硬化栓子隨血液運輸堵塞血管導致的腦部局部缺血、缺氧、壞死而出現的功能異常疾病。典型的腦血管疾病表現為偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，對患者正常的功能活動帶來很大的影響。腦血管病導致的功能損傷通常為不可逆的變化，并發癥較多。老年腦血管病后長期臥床容易并發肺炎，使得患者的臨床治療更加棘手。肺炎并發癥是導致腦血管病患者長期、反復住院以及死亡的重要原因，一定程度上延長了患者的住院時間，增加了患者家庭的醫療經濟負擔，影響病床的正常周轉，是臨床較為困惑的難題[4]。分析并發肺炎的原因，主要包括：（1）患者長期臥床使得肺部血液循環功能差，容易出現肺部水腫、淤血，為細菌的快速繁殖創造有利的條件；（2）腦血管病后患者容易出現假性球麻痹，導致誤吸的風險大大增加，容易出現胃內容物反流，使得吸入物質在肺部引起創傷損害，為細菌的繁殖進一步創造條件；（3）腦血管病一定程度上損害了大腦的功能區域，抑制患者咳嗽、咽反射、嘔吐等保護性反射，使得吸入物質無法及時排出肺部，感染的源頭沒有去除，臨床治療更加困難；（4）腦血管病患者長期營養攝入不足，體重指數降低，機體免疫力降低，無法生成足夠的免疫球蛋白抗擊疾病；（5）痰液的滯留也是細菌的良好培養基；（6）肋間肌及膈肌萎縮，胸廓的廓清能力明顯下降，痰液引流困難，嚴重時發生痰堵窒息。研究認為，老年腦血管病后長期臥床患者肺炎大部分由革蘭氏陰性桿菌引起，常見的如銅綠假單孢菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，腸球菌等。老年患者機體器官功能逐漸退化，多伴有各種基礎疾病，營養狀況差，防御能力低下，應激反應能力較差，導致肺炎進展迅速。研究發現，老年腦血管病患者長期反復住院使得抗生素的應用頻繁、甚至濫用，變異的耐藥菌群不斷增多。根據病原菌的培養結果針對性使用敏感抗生素更有利于提高治療效果，減少二重感染、耐藥現象的出現部分患者因無自主咯痰能力，無法得到及時有效的標本，病原學檢出率低。臨床上針對老年腦血管病患者并發肺炎的治療抗生素使用時間往往大于2 周，使用過程需要進一步提高警惕，防止二重感染的出現。老年腦血管病患者在長期臥床的過程中局部受壓的組織還容易并發褥瘡，或因長期留置導尿并發泌尿系感染，增加臨床治療的難度。器官功能衰竭是導致患者死亡的重要原因。本研究結果和李萌博等治療結果一致性較高，其研究表明此類患者癥狀不典型,治愈率低,病死率高,多器官功能衰竭是主要死因。結合相關研究結果，分析防治對策主要有：（1）對于高危老年腦血管病患者需要預防性聯合使用抗生素進行治療，減少并發肺部感染的機會；（2）早期及時獲得患者痰液細菌培養結果并針對性足療程、足量使用抗生素有利于提高臨床治療效果。抗生素的使用需要涵蓋厭氧菌的治療；（3）老年患者營養狀態欠佳，機體長期處于消耗狀態，為老年患者增加營養補給，必要時靜滴白蛋白提高患者整體的免疫能力；（4）對于存在嗆咳的患者及時給予鼻飼，以減少誤吸；（5）加強基礎疾病的治療?；A疾病的改善有利于患者整體狀況的恢復，通過調整患者的內環境和免疫力水平有利于促進患者疾病的康復；（6）謹慎使用鎮咳、鎮痛、鎮靜類藥物，防止患者出現呼吸肌麻痹而進一步加重肺部水腫或痰液預計；（7）加強化痰、霧化吸入的處理，必要時給予患者有創機械通氣治療，及時清除氣管內痰液并維持呼吸道的通常。值得注意的是，意識障礙的患者是肺部感染并發癥的高發人群，臨床上對于存在意識障礙的患者需要引起高度重視。同時鼓勵患者家屬積極參與，幫助臨床醫生及時反饋病情，幫助患者進行早期自主活動，減少長期臥床的時間。對患者陪護人員加強宣教，培訓相關人員護理規范，指導一些鼻飼，翻身拍背的正確方法，提高院外的護理能力，為患者進行簡單有效的翻身、拍背、皮膚按摩、活動肢體、口腔衛生、會陰部衛生等處理，從而減少并發癥的發生[5-6]；（8）加強人文關懷，向家屬講解氣管插管機械通氣等治療方式的意義和重要性，獲取其支持理解。

綜上所述，老年腦血管病后長期臥床患者肺炎的臨床表現不典型，重視患者的臨床表現并及時完善檢查明確診斷，通過對癥處理可以減少嚴重并發癥的出現，提高臨床治療效果并改善預后，降低死亡率，減少住院次數，減輕社會經濟及生活負擔。