乳腺癌影像學檢查的應用現狀

朱雪莉，陳鑫

（1.重慶醫科大學，重慶；2.重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶)

0 引言

乳腺癌是全球最常見的女性惡性腫瘤之一[1]，是中國女性第一高發惡性腫瘤，發病率和死亡率逐年升高，嚴重威脅中國女性的生命健康，因此對早期發現和早期診斷乳腺癌至關重要。早期乳腺癌癥狀和體征都不明顯，而對乳腺癌早期診斷主要是依靠相關的輔助檢查，目前臨上常用的檢查有乳腺X 線攝影，乳腺超聲，斷層掃描和磁共振等，本文就目前臨床上使用的乳腺癌影像學檢查方法及其相關進展進行一一闡述。

1 X 線

目前臨床上常用是的全數字化乳腺X 線攝影（fullfield digital mammography，FFDM），是一種低劑量乳腺X 光拍攝乳房的技術，因為乳腺 X 線攝影技術簡單、方便、費用低，是首選的影像學檢查方法，目前是40 歲以上的女性首選的檢查[2]。根據X 片中病灶密度高低，邊界是否清晰，形態是否規則，有無毛刺征，鈣化灶等對病灶進行判別，其中重點要提出的，X 片中的鈣化灶對病灶性質的判斷起著十分重要的作用[3]，有研究證明導管內癌的在X 線片中的表現為沿著導管分布的鈣化[3]灶。但是在臨床使用的過程中，醫生發現常規X 線攝影有著其不可避免的缺點：因為X 線對人體有輻射，不推薦給年輕女性使用，對孕婦禁用，因此臨床應用上受限制；受到重疊成像的影響，仍會出現很多錯漏診，特別是對一些不典型的病變；另外我國婦女的乳腺多以致密型為主，X 線攝片效果不佳?？偟膩碚f，該檢査存在一定的局限性[4],但是仍具有臨床使用價值。

研究人員研究了一種新的檢查技術，即對比增強能譜乳腺 X線 攝 影（contrast-enhanced spectral mammography，CESM）[5]，其作用原理是建立在FFDM 的基礎上通過靜脈注射對比劑進行曝光后處理的技術，分為低能圖和高能圖，其中低能圖類似于FFDM，而高能圖在后期圖像處理過程中既能通過減影去除重疊組織的使病灶顯示清晰，又因為對比劑的血管增強作用能清楚地反映病灶血供情況，相比較FFDM 來說，對致密的乳房腺體更具有診斷價值[6]?，F國內外現有很多研究對比CESM 和乳腺增強磁共振對乳腺癌的診斷價值[5]，結果顯示CESM 和乳腺增強磁共振在乳腺癌診斷上具有相似效果。而目前國內僅有幾家醫院在使用,其應用價值正在進一步研究中。

2 超聲

乳腺超聲是目前在臨床上應用最廣的乳腺檢查之一，鑒于其具有無輻射、可重復、檢查費用低、易接受的特點，適用于各個年齡階段的乳腺病患，超聲檢查不僅能觀察清楚的致密乳腺腺體里的病灶，還能探測出病灶血流情況，是乳腺疾病患者進行檢查的首選方法。對于乳房腫塊來說，乳腺超聲可以準確地鑒別腫物的囊、實性，而這對病灶的良惡性判斷有著重要的意義。目前臨床上超聲醫師常根據國內外通用的乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）[7]對發現乳腺病灶進行即時分級，臨床醫生則參考其分級判別病變性質，制定下一步診療方案，由此也可看出乳腺超聲對乳腺病灶良惡性判定上起著十分重要的作用。但是超聲檢查也有其劣勢，由于該檢查的主觀因素較大，診斷的準確性很大程度上取決于當時進行檢查醫生的經驗和習慣，圖像沒有前后可比性，而且對于較小的腫物和腺體內的微細鈣化顯示率較低[8]，這是目前需要解決的問題。

目前研究比較多的技術有自動乳腺全容積成像技術( ABVS)，這是一種三維容積超聲成像系統，這個系統基于彩色多普勒超聲發展起來的一種新的三維容積超聲成像系統，能自動對乳腺進行掃描并獲取乳腺組織冠、矢、橫斷面連續斷層三維圖像信息，立體呈現乳腺各組織結構的解剖和空間關系，圖像質量更高，完美解決了常規超聲操作者依賴的問題，而這個使乳腺癌診斷的準確率有了顯著提高[9]，目前尚未在臨床上推廣使用。而超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）是一種通過施加外力使彈性系數不同的組織受壓后變形程度不同、反應出乳腺腫塊組織硬度及彈性進而進行良惡性鑒別診斷的新型技術[4]，目前臨床上應用較少，需要更多的研究分析報道。

3 CT

目前臨床常用的是數字乳腺斷層攝影(digital breast tomosynthesis, DBT)，可以連續斷層掃描乳腺，不受腺體密度影響，對一些致密性腺體來說是福音，而且還可反映乳腺對胸壁有無侵犯。但是使用這種檢查的過程和FFDM 一樣都需壓迫乳房，這會給患者帶去不適感。

目前研究較多的是錐光束乳腺CT ( cone-beam breast computed tomography, CBBCT)，一種基于錐形束X 射線和平板X 射線探測器的專用乳腺CT 成像技術[10]，其具有3D 成像、掃描速度快、輻射劑量低、無需壓迫乳房、易于掌握及操作的特點，能夠滿足臨床快速準確診斷的需求。但是由于成本較高，目前很多醫院尚未引進該機器。另外CBBCT 檢查過程中有人工偽影，而重建圖像的對比度欠缺，這是影響其圖像效果最常見的缺點[11]，進而影響診斷評估，因此還需進一步研究如何消除此類偽影，以更好地服務于臨床。

陳文哲等人[12]對新型的寶石能譜 CT 進行研究，結果發現能譜CT 不僅輻射劑量低，對于腫瘤定性、定量可進行綜合診斷之外，還能利用能譜清晰顯示細胞核的變化，后續可結合病理細胞學進行深入研究。

4 磁共振

磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）在臨床應用上發展很快，這是因為MRI 對軟組織分辨率極高，因此MRI 在乳腺檢查方面具有絕對的優勢，檢出率高，如果乳房甚至區域淋巴結中有衛星病灶,MRI 仍可以顯示清楚。目前臨床上使用的有常規MRI 檢查，動 態增強 MRI（dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI）和擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）等技術。DCE-MRI 是在常規MRI 基礎上，靜脈注射對比劑后進行乳房掃描成像，通過觀察對比劑在乳腺病變的時間-信號強度曲線(time-signal intensity curve,TIC)[13]來評估病灶的性質，臨床常用的TIC 曲線有乳腺三種：Ⅰ型曲線常提示良性病變; Ⅱ型曲線提示病變性質待定，有惡性可能; Ⅲ型曲線高度懷疑惡性病灶。上述影像學特征已被認可并納入到 BI-RADS 詞匯中[7]。DWI 常和MRI 聯合使用，在不需要對比劑的情況下可顯示體內水分子的隨機運動，適合有腎病或對比劑過敏的乳腺患者。而DWI 中常用的評價指標表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)已被廣泛作為良惡性腫瘤的生物學標志[14]，研究發現乳腺惡性腫瘤ADC 值較乳腺良性病變更低并已測出良惡性病灶ADC 值的最佳臨界范圍，以作為臨床診斷方面的參考。雖然MRI 及其相關檢查在乳腺檢查方面具有諸多優勢，但是也有其缺點，如檢查費用較高，不作為常規檢查；對安置有心臟臨時起搏器，幽閉恐懼癥或肝腎功能不全患者來說，不適合進行檢查。

此外還有磁共振波譜分析(MRS)[13]是一種非侵入性評估組織化學成分的方法，病人完成DCE-MRI 后立即進行檢查，可顯示特定區域不同代謝物的濃度，根據良惡性乳腺腫瘤的膽堿、脂肪等代謝物的濃度不同，通過設定閾值范圍可以達到判斷良惡性的目的。但是由于 MRS 采集時間較長，膽堿等代謝物濃度定量難以標準化，目前來說開展 MRS 檢查確實比較困難，有待相關詳細的報道。

5 核醫學檢查

目前研究的與乳腺相關的核醫學檢查主要是將正電子發射型計算機斷層顯像(Positron Emission Computed Tomography，PET)和CT 或者增強MRI 結合起來的混合成像技術，CT 和MRI 可以展示處雙乳及區域淋巴結和胸壁的細節，而 PET 可提供體內的分子功能信息，這兩種模式的融合有助于診斷和評價乳腺病灶[15]，因為聯合檢查除了顯示整個乳房的病灶，還可以清晰表明其他器官是否有轉移，比如骨、肺和肝，從而更加全面的幫助病患和醫生判斷疾病的情況。Moy 等研究發現[16]，增強MRI 聯合 PET 診斷乳腺癌的陽性預測值和特異度較單獨使用增強MRI 提高了很多。但掃描機器價格昂貴，且接受培訓的相應醫務和技術類人員較少，尚未被廣泛使用。

6 總結

目前臨床上在對乳腺病灶進行診斷和評估的時候，通常采取多種檢查聯合的方式，尤其是彩超和X 線的聯合使用，提高診斷效率的同時也能早期發現乳腺癌。而另外一方面，研究人員也在探索如何完善現有成熟的檢查技術和研發新的檢查技術，以服務于臨床。