中醫(yī)藥改善PCOS 子宮內(nèi)膜容受性的機制研究進展

趙興靜，董雙千

（1.泰安市中醫(yī)二院，山東 泰安；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南）

0 引言

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome PCOS）不孕的主要因素是排卵障礙，但在輔助生殖技術(shù)中，選用優(yōu)質(zhì)胚胎移植后早期妊娠丟失率仍然較高，提示PCOS 子宮內(nèi)膜容受性降低。本文綜述了PCOS 的病因病機、中醫(yī)藥在超聲影像學(xué)、組織形態(tài)學(xué)、分子水平、基因水平對PCOS 子宮內(nèi)膜容受性的影響，為臨床提供參考。

1 PCOS 的病因病機

PCOS 是常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病。PCOS 在中醫(yī)上屬于“閉經(jīng)”、“月經(jīng)后期”、“不孕癥”等范疇。連方[1]把PCOS 的病因病機歸納為腎氣受損、沖任失調(diào)；痰濕阻滯、氣滯血瘀；王小云[2]認為 PCOS 病機特點是腎虛為本，痰濕瘀為標(biāo)；尤昭玲[3]認為PCOS 的病因病機為腎虛為本，肝郁脾虛，痰瘀為標(biāo)，心神失養(yǎng)；許麗綿[4]認為PCOS 患者以腎虛為本，痰濕血瘀為標(biāo)。綜上，本病以腎虛為本、痰濕瘀郁為標(biāo)，標(biāo)實尤以痰濕瘀為主。

2 中醫(yī)藥在影像學(xué)方面對PCOS 子宮內(nèi)膜的影響

超聲對子宮內(nèi)膜容受性的評價無創(chuàng)、臨床可行性高，主要包括子宮內(nèi)膜厚度、類型、子宮內(nèi)膜血流搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、容積等方面。研究表明[5],與正常育齡期婦女相比，PCOS患者子宮動脈PI、RI 明顯增高，子宮血流灌注不良。尹倩[6]等人觀察補腎化痰方對肥胖型PCOS 患者子宮內(nèi)膜容受性的影響，發(fā)現(xiàn)中藥組患者子宮內(nèi)膜血流PI、RI 的改善、HCG 注射日子宮內(nèi)膜厚度、A 型子宮內(nèi)膜例數(shù)明顯優(yōu)于對照組。李麗蕓[7]研制的參芪膠囊（補腎健脾、導(dǎo)痰活血，由菟絲子、黨參、黃苗、當(dāng)歸、淮山、白術(shù)等10 味中藥）、曾倩[8]等人應(yīng)用補腎化痰活血法治療CC 促排的PCOS 不孕患者，與單用CC 組，可明顯提高子宮內(nèi)膜厚度，明顯降低子宮內(nèi)膜PI、RI，從而提高子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率。

3 中醫(yī)藥對PCOS 子宮內(nèi)膜組織形態(tài)學(xué)方面的影響

胞飲突是公認的子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)標(biāo)志，與子宮內(nèi)膜容受性有顯著的時空特異性，能夠增加黏附過程中內(nèi)膜上皮與胚胎滋養(yǎng)外胚層細胞的接觸面，利于胚胎著床。子宮內(nèi)膜腺體、腺腔的變化也反應(yīng)子宮內(nèi)膜容受性的不同。羅佩[9]研究發(fā)現(xiàn)，補腎化瘀方可提高PCO 大鼠子宮內(nèi)膜胞飲突的表達。李海霞[10]等研究發(fā)現(xiàn)，中藥益氣血補肝腎方可上調(diào)胚胎著床障礙小鼠Pd4（妊娠第四天）子宮內(nèi)膜中胞飲突的表達。姜朵生[11]等研究發(fā)現(xiàn)，電針聯(lián)合補腎活血方能改善CC 促排后PCOS 大鼠子宮內(nèi)膜形態(tài)，內(nèi)膜腺體及腺腔的等效直徑（um）、面積（um2），腺、間質(zhì)面積比以及子宮內(nèi)膜平均厚度（um）均有顯著的升高。

4 分子、基因水平

子宮內(nèi)膜容受性的標(biāo)志性調(diào)節(jié)因子有整合素(integrin)、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、白血病抑制因子(LIF)、白細胞介素1(IL-1)、降鈣素 (CT)、雌、孕激素受體（ER、PR）、干擾素(IFN)、解偶聯(lián)蛋白2(UCP2)等。PCOS 患者具有特殊的代謝特點，研究[12,13]發(fā)現(xiàn)葡萄糖轉(zhuǎn)移酶4（GLUT4）、胰島素受體（INS-R）在PCOS 伴IR 患者子宮內(nèi)膜中的表達低于非PCOS 患者。基因水平的研究主要集中在HOXA10、HOXA11，HOXA10 調(diào)控著下游基因整合素αvβ3、Emx2 的表達

姜朵生[14]研究發(fā)現(xiàn)，電針聯(lián)合補腎活血中藥可提高 PCOS 大鼠妊娠率，可能是通過上調(diào)子宮內(nèi)膜組織ER、PR、整合素αvβ3、HOXA10 及其mRNA 水平來實現(xiàn)的。董華娟[15]等人發(fā)現(xiàn)，補腎養(yǎng)經(jīng)湯可明顯上調(diào)PCO 模型大鼠子宮內(nèi)膜腔上皮及腺上皮細胞中 AQP9 的表達，可能通過調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性來治療PCOS。候麗瑩[16]等研究發(fā)現(xiàn)補腎化瘀方改善子宮內(nèi)膜容受性可能與上調(diào)子宮內(nèi)膜CT 表達有關(guān)。益腎活血丸[17-21]的系列研究發(fā)現(xiàn)，該方改善PCOS 患者子宮內(nèi)膜容受性，其機制與提高子宮內(nèi)膜中LIF、整合素β 3、Wnt7a、HOXA10、HOXA11、VEGF 的表達有關(guān)，并且Wnt7a 可能通過經(jīng)典Wnt／β-catenin 信號通路，調(diào)控下游靶基因HOXA10、HOXA11 的表達；提示益腎活血丸在改善子宮內(nèi)膜容受性方面要優(yōu)于腸溶阿斯匹林及補佳樂。林暄[22]研究證實加減蒼附導(dǎo)痰湯能有效增加痰濕阻滯型患者子宮內(nèi)膜整合素αVβ3、GLUT4、INS-R 的表達，提高子宮內(nèi)膜容受性，提高受精卵著床率。劉音吟[23]研究表明，泰山磐石散通過上調(diào)PCOS 患者子宮內(nèi)膜PR、ICAM-1（細胞間粘附分子-1）、HOXA10、整合素αVβ 3、LIF 表達，下調(diào)Emx 2表達，改善子宮內(nèi)膜容受性，這可能也是泰山磐石散改善妊娠結(jié)局的可能作用機制。許榕倩[24]研究發(fā)現(xiàn)，丹梔逍遙丸可提高子宮內(nèi)膜LIF、αVβ3、胞飲突的表達，提高子宮內(nèi)膜容受性。談勇[25]根據(jù)多年的臨床總結(jié)，應(yīng)用滋陰補陽序貫療法治療促排的pcos 不孕患者，治療組卵泡中晚期及黃體中期子宮內(nèi)膜厚度均增加， 治療組PI 和RI 均降低；治療組妊娠率升高，流產(chǎn)率降低，其機制與提高PCOS 患者子宮內(nèi)膜中 HOXA10m R NA的表達有關(guān)。

5 討論

綜上所述，中醫(yī)藥在不同層次改善PCOS 子宮內(nèi)膜容受性方面已取得一定成果。在“腎主生殖”理論的指導(dǎo)下，中醫(yī)藥在改善子宮內(nèi)膜容受性方面以補腎活血方藥應(yīng)用最多，同時PCOS 有其特殊的糖脂代謝特點，PCOS 多肥胖，肥人多痰，痰雍胞宮而致子宮不易容物，《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》說：“……因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕”，“子臟夾痰，久不成胎”，在補腎活血的同時結(jié)合燥濕化痰，對改善PCOS 子宮內(nèi)膜容受性效果明顯。并在實踐中不斷挖掘中醫(yī)藥改善PCOS 子宮內(nèi)膜容受性的作用靶點和理論機制。