運動康復對冠心病患者的影響

朱珊雨，王曦

（重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶）

0 引言

2017 年《全球疾病負擔》[1]報告指出，心腦血管疾病仍是造成全球死亡人數最多的慢性非傳染性疾病之一，2017 年缺血性心臟病總死亡人數為893 萬，上升至首位。《中國心血管病報告2018》中提到[2]，推算我國現患心血管病人數為2.9 億，心血管病死亡居首位，占居民疾病死亡構成的40%以上，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患病人數為1100 萬，死亡率為113.46/10 萬，仍呈上升趨勢。面對冠心病如此高的發病率及死亡率，我們不僅應著眼于冠心病的治療、改善患者遠期預后及降低死亡率，同時還應該重視冠心病多種危險因素的防控。

1 冠心病心臟康復概述

心臟康復是一門融合心血管醫學、運動醫學、營養醫學、心理醫學、行為醫學的專業治療體系，它通過五大核心處方（藥物處方、運動處方、營養處方、心理處方、戒煙處方）的聯合干預，可將心血管疾病的死亡率和發病率降低20%[3]。一項Meta 分析檢索了關于冠心病心臟康復的共63 項隨機對照試驗，包括14486 名參與者，平均隨訪12 個月，結果提示心臟康復可降低冠心病心血管死亡率（相對風險：0.74，95% 可信區間：0.64-0.86）和入院風險（相對風險：0.82，95%可信區間：0.70-0.96）[4]。同時有薈萃分析納入了18 項試驗共7691 名患者，結果提示心臟康復可使心梗發生率降低30%，心血管死亡率降低58%，腦血管意外降低60%，綜合管理多個風險因素還可以降低全因死亡率（相對風險：0.63，95%置信區間：0.43-0.93）[5]。

2 運動康復在冠心病患者中的應用

2.1 運動康復在冠心病二級預防中的應用

在冠心病治療中，藥物、經皮冠脈介入術及冠脈搭橋術等日趨成熟，但以上治療既不能完全逆轉或終止冠狀動脈粥樣硬化的病理生理過程，更不能消除導致冠心病的諸多危險因素，患者還面臨著生活質量、情緒等多方面問題，運動康復在對改善患者上述諸多問題具有顯著的作用，我國多個關于冠心病心臟康復專家共識均強調了運動康復的重要性[6-10]。

心臟康復最早是在急性心肌梗死患者的治療中被提出，20 世紀30 年代 Mailovg 等描述了急性心肌梗死的病理過程，當時要求患者至少需要臥床 6 ～8 周后才能開始運動[11]。隨著心臟康復治療研究的進展，臨床工作者逐漸認識到早期活動的重要性。我國心臟康復指南提出符合條件的心肌梗死患者最早可以從入院后8h 開始從臥位到坐位的體位變化，如果無任何不適新體征的出現，可以從坐位到立位，逐漸過渡到床旁活動[6]。對于未行血運重建但經常規治療后病情穩定的心肌梗死患者，Tsai 等[12]的研究顯示 48 h 內進行早期活動訓練可使攝氧效率斜率顯著提高，說明早期活動可改善心肌梗死患者的運動耐量。一項meta 分析[13]系統評價了長期康復訓練對急性心肌梗死穩定期且未經手術介入治療的患者的影響，研究共納入了12 個隨機對照試驗，共910 例患者，結果提示運動康復治療組左室射血分數、左室舒張末內徑、6 分鐘步行距離均較對照組有所改善。說明了運動康復可以在一定程度上改善未行血運重建的心肌梗死患者的心臟功能及運動耐量。Ornish 等[14]研究提示接受運動康復等治療的急性心肌梗死患者5 年后心絞痛發生率相比對照組降低了72%，1 年內猝死風險下降45%。

對于冠心病已行血運重建的患者，許艷梅等[51]的研究提示，冠心病患者PCI 術后6 個月時運動康復治療組與常規治療組相比，左心室射血分數（61.9±7.1% vs 57.8±6.4%）、左心室舒張末期內徑（49.6±9.1mm vs 54.3±8.9mm）、6min 步行距離（434.6±24.9m vs 416.5±25.1m）、紐約心臟病協會心功能分級（1.6±0.7 vs 2.0±0.9）均有明顯改善。杜斌等[16]的研究提示運動康復還能給患者帶來運動耐力提高，隨訪過程中運動康復治療組運動持續時間增加83.9s，峰值攝氧量提高6.3mL/kg/min 以及無氧閾增加2.9mL/kg/min。查甫兵等[17]的研究提示冠心病PCI 術后的患者通過個性化有氧運動后，運動治療組血清高敏心肌肌鈣蛋白由9.31±1.04ng/L 降低5.89±0.72ng/L、肌酸激酶同工酶水平由11.34±1.25U/L 降低至8.41±1.01U/L，同時焦慮、抑郁自評分數降低更為顯著。有研究提示[18-19]，運動康復能減輕心肌缺血導致的炎性反應、改善內皮細胞功能以及血脂情況。朱佳琪等[20]的研究結果顯示CABG 術后患者進行運動康復治療后，運動組相比于對照組生活質量評分包括身體機能（56.8±11.4 vs 44.8±12.6）、一般健康狀況（37.0±19.3 vs 34.0±16.8）、精力（54.8±29.7 vs 41.0±13.4）、精神健康（62.4±20.8 vs 48.6±21.6）以及6min 步行試驗（53.6±11.6m vs 51.2±5.8m）均有所改善，并且不會增加如房顫、急性心力衰竭等心臟事件風險。

對于穩定型心絞痛患者，有研究[21-22]指出心臟康復能改善患者軀體活動受限程度、心絞痛穩定狀態、心絞痛發作情況、治療滿意程度、疾病認知程度以及心電圖心肌缺血程度，且改善程度與運動強度有關。

而冠心病作為常見的老年慢性心血管疾病，患者除了心肺功能障礙，還常因退行性改變、骨質疏松、肌肉減少、關節損傷等原因導致運動耐量減退、平衡協調能力降低和柔韌功能減退，因此運動康復對老年冠心病患者來說也同樣重要[23]。有研究提示[24-25]，運動康復對于老年穩定性冠心病患者心血管病危險因素（如身體質量指數、收縮壓、糖化血紅蛋白、吸煙率和高密度脂蛋白等）有改善，在隨訪過程中運動康復還能改善患者功能狀態以及生活質量。

2.2 運動康復對于冠心病的一級預防

以運動康復為主的心臟康復不應局限于心血管病本身，還應該拓展至心血管疾病的一級預防?！?019 ACC/AHA 指南：心血管疾病的一級預防》[26]中提出成年人每周應至少進行150 分鐘的中等強度體力活動或75 分鐘的劇烈體力活動的觀點，充分的印證了運動對于心血管疾病一級預防的重要性。左洋等[27]的研究納入了1000 例早期高血壓患者（無其他心血管疾?。?，在康復運動訓練后97.5%的患者血壓水平明顯降低，血壓平均下降幅度為8.79mmHg。同時也有研究指出[28]，運動康復對于糖尿病患者來說可以控制血糖、血脂水平，從而改善患者生活質量。因此，以運動康復為主的心臟康復在吸煙、高血壓、肥胖、高脂血癥、糖尿病等常見心血管危險因素管理中地位十分重要。

3 運動康復改善冠心病患者預后的機制

對于冠心病患者來說，出現冠脈病變后會導致局部心肌灌注過低、局部氧需求與灌注失衡，從而引起心肌缺血。運動康度有助于控制冠狀動脈危險因素（如血壓、血脂、心率、吸煙率等）[29-30]。有研究[31-32]發現運動可改善血管內皮細胞功能，提高其抗炎作用，還可促使血液循環中內皮祖細胞 (EPCs) 增殖，改善血管內皮損傷修復能力。運動還可以使心率變異性提高，迷走神經興奮性升高，交感神經活性相對降低[33]。有研究指出[34]運動可以刺激骨骼肌特異性過表達蛋白激酶導致肌肉生長，可以改善心梗后的心功能和減少心室重構。同時以運動康復為主的心臟康復在改善心理-社會因素方面（包括抑郁、焦慮、敵對情緒、心理壓力以及與壓力相關的死亡率）也有很大作用[35]，可以使患者盡早回歸家庭和社會。基于上述相關機制，國內外多個指南均推薦心臟康復，而作為基石的運動康復對冠心病患者的益處也已經得到公認。

4 冠心病患者運動處方的制定

冠心病心臟康復分為3 期：I 期康復（院內康復期）、Ⅱ期康復（院外早期康復期或門診康復期）、Ⅲ期康復（家庭康復期），運動處方包含共4 項基本內容：運動頻率、運動強度、運動形式和持續時間[7]。運動處方的制定：運動康復前首先強調全面評估的重要性。評估內容包括患者既往史，本次發病情況，冠心病的危險因素，平常的生活方式和運動習慣，心肌損傷標志物檢測和超聲心動圖，運動負荷試驗以及心理評估等[7]。在運動處方制定過程中運動強度的評估尤為重要，方法包括：（1）無氧閾法：無氧閾水平相當于最大攝氧量的 60%左右，是冠心病患者最佳運動強度，此參數需通過心肺運動試驗獲得；（2）心率儲備法：（運動最大心率- 靜息心率）×0.3～0.6+靜息心率；（3）靶心率法：靜息心率的基礎上增加20～30 次/min；（4）自我感知勞累程度分級法：多采用 Borg 評分表，通常建議患者在12～16 分范圍內運動（即輕松～稍有疲勞感）[7]。研究數據顯示[36]，康復運動所導致的冠心病患者死亡人數為2/10 萬～5/10 萬，因此在合理的規劃與系統的評估基礎上，運動康復具有較高的安全性。

5 心臟康復現狀及展望

盡管指南建議冠心病患者應接受心臟康復，但目前全球只有一半的國家能提供心臟康復的治療，心臟康復現仍處于發展中，正逐步走向成熟[37]。我國心臟康復充分學習借鑒了發達國家開展心臟康復的經驗，但還缺乏充分的資源，包括制定運動處方設施不健全、運動康復檢測技術不完善、國家政策及經濟的支持不足、運動康復人才培養力度不足等[38]。同時心臟康復在我國心血管疾病人群中知曉率、認知度及運動依從性不高。因此我國心臟康復仍任重道遠，需要整個國家、醫護人員及患者的共同努力。

6 總結

對于冠心病患者而言，運動康復在患者治療過程中占據了重要的分量，有控制冠心病危險因素、改善心臟及運動功能、減少心血管事件發生率及死亡率等作用，發病前預防或發病后康復都同等重要。我們需要為冠心病患者制定安全、個體化的運動處方，為患者帶來心肺功能、生活質量等各方面的提高，同時也需要提高醫護人員、患者及整個社會對運動康復的認知，積極推廣和實行運動康復。