膝骨關節炎臨床分型研究進展

鄧凱文，劉金龍，李華，魏濤，徐祖?。ㄍㄓ嵶髡摺铮?/p>

（1.西南醫科大學附屬中醫醫院骨科，四川 瀘州；2.西南醫科大學中西醫結合學院，四川 瀘州）

0 引言

KOA 是一種以膝關節軟骨退行性改變為核心，以疼痛及功能障礙為特征，隨著病程的進展常累及軟骨下骨、滑膜、關節囊、半月板、韌帶及關節周圍肌肉結構改變的全關節疾病[1]。其發病機制尚不明確，但公認的是多因素共同作用導致的不可逆關節損害[1,2]。 根據病因，KOA 可分為原發性和繼發性。原發性KOA 與年齡、異常生物力學、體重指數、性別及遺傳相關[3]；繼發性KOA 常在發病前其他病變存在，導致關節軟骨的破壞甚至累積多關節。KOA 病人的臨床表現、體征、影像常常各不相同，呈現多樣化，對于治療，各方學者也提出了依據影像學分型、關節鏡下分型及癥狀表現分期治療等方法，但目前尚沒有一個廣泛認可的分型標準，本文就目前KOA 的分型研究進展作一綜述。

1 KOA 影像學分型

1.1 X 線分型

X 線檢查為KOA 首選的影像學檢查，目前最經典也是應用最廣泛的X 線分級方法是Kellgren&-Lawrence 分級[4]，此分級方法簡便易行，能夠半定量、定量評估關節間隙。通過X 線能夠對受累關節的非對稱性關節間隙狹窄、股骨內外髁關節面和脛骨平臺關節面的骨質做出判定，評估軟骨下骨硬化、囊變、增生骨刺情況，還能發現不同程度的關節腫脹、變形及關節內游離體[5]。但該分級方法的缺點是不能診斷早期輕型的KOA 患者，并且不能觀察關節軟骨的改變。Moon[6]通過測量脛骨棘和關節邊緣處的骨贅、關節間隙，并將其分為正常（0+）、輕度（1+）、中度（2+）和重度（3+），然后將KOA 的嚴重程度分為：輕度（1+/1+），中度（2+/2+），重度（3+/2+）；他的研究發現K-L 分級法會漏診所有早期輕度的KOA（1+/0+，0+/1+ 和1+/1+），而他的分級方法則可以在不借助于MRI 的情況下診斷早期輕度的KOA。此外，需要指出的是KOA患者的X 線表現與臨床癥狀嚴重程度之間沒有明顯相關性[7]， 即使K-L 分級已達IV 級的患者也可以僅表現出很輕微的臨床癥狀，這不利于臨床治療工作的有效開展。

1.2 CT 分型

CT 比X 線更能清楚顯示關節面中斷、消失、關節間隙變窄、軟骨下骨質囊變、關節面邊緣骨贅形態，能夠顯示軟骨的缺失、剝脫，半月板的凹凸不平、密度不均勻等。對顯示韌帶鈣化具有一定優勢，一般用于KOA 的鑒別診斷。陳焱等、楊生波等[8]X 線結合CT將KOA 分為四期：Ⅰ期：關節活動略顯不適，X、CT 檢查無明顯異常；Ⅱ期：關節疼痛明顯休息可緩解，X 線無明顯變化，CT 示軟骨輕度受損：Ⅲ期：關節畸形，功能部分尚失，X 線、CT 均顯示軟骨受損、間隙變窄、囊變，偶見游離體；Ⅳ期：嚴重關節畸形、功能尚失、X 線CT 顯示軟骨剝脫、骨增生、重度狹窄、塌陷。但CT 不能充分觀察到關節軟骨、半月板、韌帶及滑膜的病變，因此該分期方法僅適合中晚期的改變，對早期KOA 的發現不敏感。然而Mezlini-Gharsallah[9]等運用 HR-pQCT 對71 例KOA 膝關節標本的股脛關節間隙寬度進行三維測量，發現內側關節間隙的三維參數變化與脛骨軟骨厚度有關，提示HR-pQCT 可能對識別早期KOA 有幫助。但該方法成本高昂且操作復雜，不利于臨床實際操作及推廣。

1.3 MRI 分型

MRI 具有組織對比性強，空間分辨率高的優點，能夠早期顯示骨質增生、硬化、軟骨下骨的骨質囊變、骨髓水腫，半月板的損傷變性、滑膜韌帶的改變、關節積液及腘窩囊腫，最直觀顯示軟骨的變薄、中斷、剝脫。MRI 是目前診斷KOA 最可靠的影像檢查方法[10]，多用于早期診斷、鑒別診斷或臨床研究。目前國際公認的MRI 對軟骨的分級標準為Recht[11]標準，根據軟骨表面的光滑程度、損傷程度深度分為5 級，該分級方法的優勢在于簡便且無創地判定軟骨損傷的深度及范圍，但準確性較關節鏡低。李顯[12]等在該MRI分級法的基礎上進行改良后對123 例KOA 患者的關節軟骨損傷進行分級，結果發現與關節鏡相比MRI 診斷軟骨損傷的準確性為77.37%，敏感性為70.10%，特異性為93.13%。總的來說MRI 分級法對于早期發現KOA 較為敏感，對術前軟骨損傷程度及術后軟骨修復情況的評估也提供了可靠依據。

此外，MRI 出現的骨髓水腫（bone marrow edema，BME）也是診斷KOA 的一個重要征象和指標，它由Wilson[13]等人首次提出。BME 反映了一個獨特的破骨細胞環境，它是一個基本的、共同、非特異性的病理現象。BME 在MRI 表現為軟骨下骨小梁的異常變性，STIR 序列對于檢測BME 非常敏感。國際上評價BME 嚴重程度通常采用WORMS[14]評分，該方法將膝關節劃分為15 個區域，根據每個區域的水腫面積打分，根據總分劃分為輕中重三級，但該評分方法操作復雜，不便于臨床應用，多用于科學研究。陸川[15]等依據范圍將BME 分為3 級：0 級無BME，1 級連續二層或累積三層及以下圖像上有BME，2 級連續三層或累積四層及以上圖像上有BME。該分級方法簡便易行，便于臨床操作。

2 KOA 關節鏡下分型

應用關節鏡技術已成為治療KOA 的一個重要手段，但療效報道差異性較大，關節鏡下分型的提出，有利于關節鏡下治療的效果。Outerbridge[16]通過關節鏡檢查將關節軟骨損傷程度分為5級，該分級方法為經典的關節鏡下軟骨損傷分級，被多數科研學者所采用。李顯[12]等嘗試將關節鏡下軟骨損傷分為：軟骨無明顯缺陷為0 級；關節裂隙或碎裂，＜50%為I 級，＞50%為II 級；軟骨下骨暴露，＜1 cm 為III 級，＞1 cm 為IV 級。該分級方法通過損傷區域的直徑來界定軟骨損傷等級，對于軟骨移植手術具有指導意義。張春禮[17]等人將86 例（96 膝）KOA 分為軟骨破壞型、滑膜炎型、游離體型、半月板及復合型，并進行了關節鏡下分型治療，結論顯示該初步分型及關節鏡下“有限化”清理術值得提倡。趙金巖[18]等人對398 例（448 膝）KOA 病人在關節鏡下，根據病變累積部位分為四型：Ⅰ型髕股關節型、Ⅱ型脛股關節型、Ⅲ型髁間型、Ⅳ型混合型，術中根據各型病變特點有針對性、有選擇性、有限化的行關節清理，效果滿意。史晨輝[19]等人對46 例（61 膝）KOA 病人關節鏡下分型為：滑膜型、游離體型、半月板型、軟骨損傷型、混合型，結論顯示分型治療有助于規范手術步驟，確定最佳手術程序，縮短手術及術后康復時間。

3 KOA 癥狀表現分期

依據患者臨床癥狀表現的分期，受患者主觀因素影響大，往往具有不確定性的特點，易導致分期的不準確。房定亞教授[20]以分期、定位為原則，將KOA 分為3 期：早期：關節疼痛，上下樓梯、勞累、負重時加重；中期：膝關節損害程度加重，可出現關節腫脹、畸形；晚期：嚴重的畸形表現，肌肉萎縮，關節活動大幅度限制，甚至無法行走。李帆冰[21]將KOA 分為：輕型：小于3 月、關節周圍疼痛、無明顯畸形及功能障礙，中型：3 月到數年、滑膜炎型、關節摩擦型、關節紊亂型，重型：10 年以上、持續疼痛、嚴重關節畸形及功能障礙。候德才[22]將臨床癥狀與病理改變相結合將KOA 分為早中晚三期，并建議早期以非手術方法治療為主，減輕膝關節負重和減少活動；中期推薦關節鏡手術治療；晚期采用全膝關節置換術以達到改善關節功能和有效緩解疼痛的目的。

4 討論

目前，對KOA 有多種分類、分期、分級、分型方法，但上述各類分級分期方法存在很多局限性和不足，有些甚至對患者的臨床治療并無明確的指導意義，主要被應用于臨床科學研究，對實際臨床診斷與治療缺乏具體的現實意義?；仡櫸墨I，要想用單一方法對KOA進行分型診斷治療是非常困難的，且具有一定的片面型和局限性，在臨床工作中我們也常常發現患者癥狀體征與影像檢查不符，治療方法眾多，療效也各不相同，究其原因是KOA 為多因素作用共同致病的結果。目前國內還沒有一個嚴格、統一的針對國人KOA 的臨床分型標準，因此一個較為完善而全面的臨床分型標準的提出將有助于為KOA 的規范化、個體化、人性化的治療奠定基礎。