全髖關節置換圍術期失血管理的研究進展

萬偉良

（廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南京）

1 THA 圍術期失血的危害性

髖關節置換術作為骨科最大的手術之一，由于手術涉及髖關節具有豐富的組織及血管，術中需要對其進行關節、骨、軟組織大面積操作，同時由于對截骨創面滲血很難控制，對于患者發生貧血等情況如果沒有得到及時解決[8-9]，有可能發生術后精神癥狀、嚴重貧血、低灌注、嚴重致休克甚至死亡，不僅加重患者自身身體負擔，還會延緩患者的身體恢復，嚴重者會危及患者生命。同時患者需要進行同種異體輸血治療，不僅增加患者經濟負擔，且會有一定的風險，常見如一些免疫反應、乙肝、人類免疫缺陷病毒等傳播及血管內溶血，對這些癥狀均直接影響患者術后恢復及生存率。可以得出，圍術期手術患者失血的管理對于手術的成功起著至關重要的作用。

2 THA 失血的預防措施

2.1 術前

由于髖關節置換的患者主要人群是老年群體，老年患者貧血率較高[10-11]，據第三屆國際健康與營養學會調查顯示老年人患有貧血率達到34%，以缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia，IDA）最為常見[12]。據報道，貧血本身會增加輸血率、髖關節疾病發病率、術后功能鍛煉、患者住院時間和住院費用的風險。 且術前貧血及同種異體輸血治療是增加THA 患者發病率及死亡率的兩大原因，所以術前對主要對貧血的診斷及預防措施為主。

2.1.1 補充鐵劑

鐵作為血紅蛋白主要成分之一，較多老年患者因為年齡的原因，導致自身缺鐵性貧血，是其自身血紅蛋白含氧量下降，導致手術不理想等情況，目前對于全髖關節置管術中治療貧血的方法主要是靜脈滴注及口服鐵劑[13]，有研究發現，術前使用鐵劑可以有效的提高患者術后Hb 水平，對于有靜脈滴注及口服鐵劑學者發現口服鐵劑更容易出現腹痛、便秘等癥狀[14]但是，由于右旋糖酐鐵和蔗糖鐵，靜脈滴注很難用于糖尿病患者。

2.1.2 促紅細胞生成素

促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種人體腎臟分泌的促紅細胞生成素，是人體合成紅細胞所必需的的激素，重組人促紅細胞生成素（EPO）是一種的人工制劑，Weber[15]等研究顯示，采用重組人促紅細胞生成素對THA 患者術前術后的Hb 進行檢測，患者Hb 升高了19g/L。且患者輸血率降低了50%.這些結果表明，促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）可以提高患者的手術耐受性，減少術中、術后并發癥的發生。

2.2 術中

2.2.1 抗纖溶藥物

抗纖溶藥物主要是通過對患者纖溶系統進行抑制導致纖維蛋白難以合成，從而達到止血效果，市面上常用的藥物主要是抑肽酶及氨甲環酸，由于抑肽酶會導致患者產生惡心、腹瀉、嘔吐及一些更為嚴重的不良反應。但目前大量文獻研究表明及臨床廣泛使用氨甲環酸可以很好的減少以上等藥物不良反應，因為氨甲環酸是可以通過與抑制纖溶酶結合抑制其與纖維蛋白結合，從而抑制纖維蛋白降解，達到止血效果[16]。高源[17]等研究發現，氨甲環酸相對于在在術中使用，在書中切皮前、切皮后3h、切皮后6h 進行靜脈注射，可以提高患者手術效果。彭博文 等[18]認為靜脈應用氨甲環酸可以減少其發生血栓的風險，可預防全髖關節置換 術中、術后失血。

2.2.2 術中溫度

人體溫度大約為36℃-37℃（正常體溫），輕度低溫是指人體溫度在34℃～36℃，中度低溫是32℃～33.9℃，重度低溫為低于32 度的體溫，Rory[19]等研究發現，術中低溫可能導致緩和切口出現感染等一系列并發癥，而國外學者XX 也發現，術中患者若出現低體溫會增加患者血液流失量，對患者非常危險，術中若對患者進行保溫措施，不僅可以減少患者血液流失量，而且可以降低患者術后并發癥。

2.2.3 血液稀釋

作為減少圍手術期THA 失血的一種方法，血液稀釋主要分為大體積血液稀釋和急性大體積血液稀釋。通過稀釋患者體內的血液，可以減少手術過程中的失血率。它是從符合手術條件的患者那里收集血液，并輸入等量的結晶液或膠體液。高容量血液稀釋是直接將晶體液或膠體液輸入患者體內，使患者心血管呈高容量狀態，來稀釋患者血液[20]。如果處理不恰當，也會導致患者并發感染等情況發生，在研究中說明效果基本一致。

2.3 術后

2.3.1 自體回輸血管理

術后管理主要是為了減少THA 術后患者血紅蛋白丟失，主要以自體回輸血為主，主要是對患者術中的血液進行過濾再次輸入患者體內，Buget 等[21]研究發現，良好的自體輸血回輸機制可以減少患者術中、術后異體輸血的次數和不良反應的發生率。

2.3.2 引流管的時機選擇

引流管對于手術醫師來說需要進行綜合考慮，對于風險做到排除，引流管不同拔出時機對全髖關節置換的療效也是不一樣的，孟慶奇[22]等發現，流管的不同時機對全髖關節置換術療效是不一樣的，他認為在48h 拔管最佳。

3 總結

髖關節置換術是治療終末期髖關節疾病的有效手術方法，可明顯緩解疼痛、改善關節功能、提高患者生活質量，但圍手術期會伴隨有大量的隱性失血。術中大量失血導致術后貧血的發生率，延長其患者住院時間，影響術后機體功能恢復，增加并發癥和死亡率。因此，在手術中因盡量仔細操作，避免暴力過度損傷髖關節周圍組織，減少手術出血量，術前積極并加強完善術前準備，減少圍術期隱性失血。另外，我們因珍惜血液資源，如非不得已輸血因更加有效的保障患者不因輸血后導致一系列并發癥，隨著我國人口逐漸步入老年，未來將有很多人群接受THA 手術來治療，所以對于THA 手術中的血液管理也是慢慢被臨床骨科醫師認識到其重要性。