孕期陰道微生態改變與妊娠不良結局的相關性的研究

張玥，易媛媛

（1.內蒙古醫科大學 第一臨床醫學院，內蒙古 呼和浩特；2.內蒙古醫科大學附屬醫院 婦產科，內蒙古 呼和浩特）

0 引言

微生態系統由正常微生物菌群及其宿主的微環境組成，陰道內的微生物菌群種類繁多，它們以乳酸桿菌為主要作用菌群，與人體之間相互協調，維持一種較為穩定的陰道微生態環境，以此增加陰道對于各種病菌的防御能力[1,2]。妊娠期由于體內激素水平、免疫防御能力以及全身器官的改變，導致陰道微環境及其內相關菌群改變而出現陰道微生態失衡情況，易造成流產、早產、胎膜早破、宮腔感染、新生兒高膽紅素血癥等妊娠不良結局的發生。目前關于妊娠期陰道微生態狀況以及其改變產生的不良妊娠結局已逐漸成為產科研究的重點。

1 陰道微生態系統

1.1 育齡期正常女性的陰道微生態

陰道微生態體系是由女性的陰道內的多種正常菌群及陰道微環境組成，陰道內的菌群是我們研究的主要內容[3]19 世紀開始，德國的學者Dodedein 等就開始了對陰道菌群的研究，并提出乳桿菌產生的乳酸可以起到殺菌的作用[4]。之后的相關研究表明，乳桿菌主要通過黏附作用、產生乳酸降低PH、產生H2O2、耗竭病原體所必須的營養物質、產生有益的免疫反應，對不良免疫反應、炎癥反應及過敏反應起下調作用[5]等方式來維持陰道微生態的動態平衡。同時，育齡期是女性全身各系統處于較為穩定且協調的時期，為陰道微生態的平衡提供了有利條件。

1.2 妊娠期女性的陰道微生態

通過研究發現，妊娠期由于各器官、系統均發生一定的變化來適應母嬰的正常發展，陰道的微環境也隨之發生變化。首先，陰道內包括乳桿菌、假絲酵母菌、白葡萄球菌、人型支原體等在內的多種菌群的數量增加，并且乳酸桿菌的數量要高于育齡期的未孕女性。但是由于陰道內非乳桿菌數數量及類型的增加，人體解剖功能、激素水平、免疫機制的改變易增加妊娠期生殖道感染的機率[6]。而關于陰道PH 值的研究表明，妊娠期由于體內雌激素水平升高，陰道內糖原含量增加，在乳酸桿菌的作用下產生乳酸降低了陰道PH 值，這種狀態本應該有助于維持陰道微生態平衡，但過度的酸性環境反而有利于某些致病菌的滋生和繁殖[6,7]而導致陰道微生態失調引起不良后果。

2 陰道微生態失衡對與不良妊娠結局的關系

2.1 流產

流產的發生會對女性的身體健康和再次妊娠造成一定影響，因此我們對于流產也愈發的重視。有相關研究數據表明，我國自然流產的發生率約為15-40%[8]。陰道微生態失衡是造成自然流產的因素之一，研究發現，相關的致病菌會對胚胎的染色體和胚胎本身器官造成破壞，使得胚胎的著床、存活和發育造成影響，引發自然流產[9]。

2.2 胎膜早破

胎膜早破的發生可能會對母嬰造成包括早產、臍帶脫垂、宮腔感染、新生兒感染等一系列不利影響。就目前而言，雖然未能完全了解胎膜早破的發病機制，但大多數研究表明胎膜早破的主要原因之一是生殖道的感染，而陰道內菌群類型、數量、功能等的變化會引起陰道微生態的失衡[10]。發生陰道微生態失衡時，陰道內的病原微生物產生的膠原性酶類及彈性蛋白酶等具有破壞性質的酶類，這些酶會對胎膜造成損害，降解胎膜而造成胎膜早破；除此之外，發生感染時機體的免疫系統發揮作用，其激發包括白細胞介素、腫瘤壞死因子等在內的多種細胞因子的活性，使前列腺素產生增加，誘發子宮收縮而造成胎膜早破[11]。由于正常的妊娠組織受到破壞，致病菌容易逆行進入宮腔，會使宮腔感染及宮內胎兒感染的機率增加。

2.3 早產

近年來，早產的發生呈上升趨勢，在我國，早產發生率在分娩總數中占5%以上，對母體健康及早產兒的存活、發育、成長均造成了嚴重損害。[12]。因此，對于早產的防治對保證母兒健康變得極為重要。就目前的研究而言，排除具有各種合并癥、外部因素以及解剖異常而導致的早產，導致早產發生的重要原因是下生殖道感染及各種原因而誘發宮縮。當發生陰道微生態失衡時，機體炎癥細胞因子及致病菌產生的多種破壞性酶類的共同作用，會導致正常的妊娠組織如胎膜、羊膜等遭到破壞，使胎兒正常發育的環境受到損傷；并且，這些物質還會釋放花生四烯酸，增加前列腺素的產生，誘發宮縮，增加了早產事件的發生可能[13]。

2.4 新生兒高膽紅素血癥和新生兒感染

妊娠期的陰道微生態失衡易造成早產、胎膜早破、宮腔感染等不良妊娠結局，可能直接或者間接導致新生兒感染，而且增加了高膽紅素血癥的發生率，對新生兒的成長和發育造成了不良影響，因此我們要通過適當的監測和治療避免陰道微生態失衡的出現，進而減少不良事件的發生。

3 目前相關研究進展

3.1 陰道微生態判定標準

陰道微生態的評價系統為我們判斷陰道微生態狀況，并及時發現和治療陰道微環境失衡的情況提供了幫助。德國的學者首次將陰道菌群進行分級并將其應用于診斷陰道感染[4]。此后，我國廖秦平教授等通過研究提出陰道微生態評價系統，主要是通過對陰道內菌群的多樣性、優勢菌、密集度、原因菌和機體炎癥反應、陰道PH 值、乳桿菌功能的相關指標進行分別檢測，并表明上述任何一項指標出現異常均可診斷為陰道微生態失調[3]。并且相關研究表明，當機體處于妊娠狀態時，與非妊娠狀態相比，陰道內菌群的類型、數量、性質、功能、優勢菌均隨之發生了一定的變化[14]。

3.2 陰道微生態的新進展

隨著時代的進步與發展，目前關于陰道微生態的研究已進入基因水平，隨著高通量測序技術的發展，發現陰道內的優勢菌群以包括惰性乳桿菌、卷曲乳桿菌及加氏乳桿菌等的乳桿菌屬為主，且研究表明孕期不同菌群占主導地位，可能對妊娠結局有很大影響[15]。相信通過進一步的基因檢測手段不斷了解陰道內的相關菌群的結構及功能特點，從而為減少妊娠不良結局的發生提供相關幫助。

3.3 陰道微生態失衡的治療

此外，雖然對于妊娠期陰道微生態失衡是否需要治療仍是爭論的焦點。多數研究認為，對于有陰道癥狀、有具體致病菌的陰道微生態失衡應當給予治療，且多數研究表明經過藥物治療后不良結局的發生較未治療者減少，治療方式多傾向于殺菌藥物與乳酸桿菌制劑的聯合應用[16,17]。而對于無癥狀的陰道微生態失衡仍有不同的看法，需要我們進一步研究考證。

4 展望

目前，關于有無自覺癥狀者陰道微生態的變化，其變化對妊娠不良結局的影響，以及其治療方面仍待進一步研究。同時，隨著檢驗手段的進一步增強，我們可以進一步通過分子水平來研究陰道菌群性質、類型、功能及其在不同孕期的變化。相信未來通過不斷的研究，可以幫助我們進一步了解妊娠期陰道微生態的變化，從而對不同孕周的女性的日常生活方面和產前檢查上提供更細致和有效的幫助，減少陰道微生態失衡情況的發生，從而降低對妊娠結局的影響。