保留旋前方肌內固定術治療橈骨遠端不穩定性骨折的效果及對術后功能恢復的影響

高兆峰，王海林，房新民，李偉鵬

橈骨遠端位于皮質骨和松質骨交接處，易發生骨折，距橈骨遠端關節面≤3 cm 的骨折稱橈骨遠端骨折［1］。 橈骨遠端骨折是最常見的運動系統損傷，多由意外跌倒、交通事故、高處墜落等原因導致，近年來發病率呈上升趨勢，在我國約占所有骨折的10%［2］。 累及關節面的橈骨遠端不穩定性骨折是橈骨遠端骨折中較嚴重的一種，美國骨科創傷協會推薦對于A3 分型及其以上的橈骨遠端不穩定性骨折需行手術切開內固定［3］，臨床多選擇掌側入路鋼板內固定術治療，其具有手術操作簡單和術后并發癥少等優勢。 但常規掌側入路手術需切開旋前方肌，存在術后恢復效果差、對患腕關節旋轉功能影響較大等缺點，進而影響患者預后［4］。 新近有部分學者認為橈骨遠端不穩定性骨折患者在行掌側入路鋼板內固定術中保留旋前方肌，可減少肌肉組織損傷，有效修復受累關節面，并有利于術后腕關節功能的恢復，且可減少創傷性關節炎等術后并發癥的發生［5?6］。 故此本研究選取我院2018 年2 月—2019年10 月收治的橈骨遠端不穩定性骨折93 例，對比觀察掌側入路鋼板內固定術中是否保留旋前方肌的優劣性，以期為同類疾病的手術治療提供有效治療方案。

1 對象與方法

1.1納入及排除標準

1.1.1納入標準：①符合橈骨遠端不穩定性骨折診斷標準［7］；②受傷至入院手術時間≤8 d 且為單側骨折；③年齡21～65 歲，且性別不限；④具有手術治療適應證；⑤臨床資料完整。

1.1.2排除標準：①受傷至入院手術時間＞8 d 者；②伴心、肝、腎功能損傷者；③有精神病史或溝通障礙者；④合并其他部位骨折及開放性骨折、陳舊性骨折者；⑤有手術治療禁忌證者；⑥有患側腕部外傷史、正中神經損傷者，患側腕部軟組織感染或手術史者；⑦伴免疫、血液系統疾病者；⑧妊娠或哺乳期者；⑨臨床資料欠缺者。

1.2對象及方法 選取我院2018 年2 月—2019年10 月收治的符合上述納入及排除標準的93 例橈骨遠端不穩定性骨折，其中男55 例，女38 例；年齡21～65（45．03±1．55）歲；體質量指數17 ～25（21.92±2．76）kg／m2；致傷原因：車禍53 例，跌倒23 例，墜落17 例；受傷至手術時間2 ～5（3．21±0.45）d；受傷側別：左側35 例，右側58 例；AO 分型：A3 型17 例，B1型23 例，B2 型21 例，B3 型13 例，C1 型19 例。 所有患者據手術方法的不同分為觀察組49 例和對照組44 例。 兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。 本研究經醫院倫理委員會批準進行。

表1 不同手術方法治療的橈骨遠端不穩定性骨折兩組一般資料比較

1.3治療方法 兩組入院后均予止痛、消腫、冰敷等常規處理。

1.3.1觀察組：予不切開旋前方肌的掌側入路鋼板內固定術。 患者取仰臥位，臂叢神經阻滯，患側上臂置止血帶。 行掌側入路，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，鈍性分離橈動脈、橈側腕屈肌肌腱，由橈側腕屈肌和肱橈肌間進入，橈側腕屈肌、正中神經、拇長屈肌牽向尺側，注意神經保護，暴露旋前方肌，在遠側緣肌肉下骨膜外稍分離，近側牽拉肌肉顯露骨折處，清除骨折血腫，C 型臂X 線機透視下牽引復位，克氏針臨時固定，若骨缺損較多可植入自體髂骨。 骨膜剝離器鈍性分離旋前方肌和骨膜，在旋前方肌下骨膜外于橈骨掌側置入合適長度的鎖定鋼板（不超過橈骨遠端），用血管鉗撥開骨膜顯露滑動孔臨時固定，骨折遠端用4 枚鎖定螺釘固定，只需穿透掌側皮質，近端用3 枚鎖定螺釘固定，再次C 型臂X線機透視確定復位滿意后拔除克氏針，逐層縫合切口，術畢。

1.3.2對照組：予切開旋前方肌的掌側入路鋼板內固定術。 患者取仰臥位，臂叢神經阻滯，患側上臂置止血帶。 行掌側入路，將橈動脈、橈神經牽拉至橈側，將橈側腕屈肌、腕管及其內容物牽拉至尺側，暴露橈骨遠端、旋前方肌，剝離旋前方肌遠端、橈骨隆突筋膜，暴露橈骨遠端，C 型臂X 線機透視下復位，觀察橈骨遠端關節面平整情況，在橈骨遠端骨折處表面切開旋前方肌后安裝合適長度的掌側鎖定鋼板（不要超過橈骨遠端），遠端采用4 枚鎖定螺釘固定，只需要穿透掌側皮質，近端采用3 枚鎖定螺釘固定，C 型臂X 線透視確定復位滿意后逐層縫合切口，手術結束。

1.3.3術后處理：患者術后適當抬高患肢，局部冷敷。 術后24 h 進行指間關節、掌指關節功能鍛煉，術后2 周進行腕關節主動背伸、掌屈以及旋轉等功能訓練。 術后隨訪半年，每月復查X 線了解患者骨折愈合情況，并且根據骨折愈合情況指導患者進行功能鍛煉。

1.4評價指標

1.4.1臨床療效：術后6 個月采用Gartland?Werley標準［8］評價療效。 優：骨折愈合良好，無畸形愈合，腕關節功能完全恢復，無關節疼痛；良：骨折愈合良好，無畸形愈合，腕關節功能基本恢復，無關節疼痛；中：骨折愈合良好，輕度畸形愈合，有輕微的腕關節功能障礙并伴輕微關節疼痛；差：畸形愈合，腕關節功能障礙并伴關節疼痛。 優良率＝（優＋良）例數／總例數×100%。

1.4.2手術指標：比較兩組手術時間、術中出血量、骨折愈合時間。

1.4.3腕關節活動指標：通過量角器測量兩組術前及術后6 個月旋前、旋后、橈偏、尺偏腕關節活動度。

1.4.4手術并發癥：比較兩組術后6 個月內手術并發癥發生情況，包括傷口感染、螺釘松動、關節疼痛、關節粘連、神經損傷等。

1.5統計學方法 應用SPSS 2．0 軟件分析數據。計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。 以α ＝0．05 為檢驗水準。

2 結果

2.1臨床療效比較 治療后觀察組優良率為95.92%高于對照組的79．55%（χ2＝5．959，P＝0.015），見表2。

表2 不同手術方法治療的橈骨遠端不穩定性骨折兩組臨床療效比較［例（%）］

2.2手術指標比較 觀察組手術時間、骨折愈合時 間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01），見表3。2.3術前術后腕關節活動指標比較 術前兩組腕關節旋前、旋后、橈偏、尺偏角度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 術后6 個月，兩組腕關節旋前、旋后、橈偏、尺偏角度均較術前改善，且觀察組改善程度遠大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01），見表4。

表3 不同手術方法治療的橈骨遠端不穩定性骨折兩組手術指標比較（±s）

表3 不同手術方法治療的橈骨遠端不穩定性骨折兩組手術指標比較（±s）

注：觀察組予不切開旋前方肌的掌側入路鋼板內固定術，對照組予切開旋前方肌的掌側入路鋼板內固定術

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）骨折愈合時間（周）觀察組 49 53．17±9．22 30．47±6．22 11．42±1．33對照組 44 72．75±10．51 62．45±7．13 15．74±1．72 t 3．574 8．184 3．105 P 0．032 ＜0．001 0．038

表4 不同手術方法治療的橈骨遠端不穩定性骨折兩組術前術后腕關節活動指標比較（±s，°）

表4 不同手術方法治療的橈骨遠端不穩定性骨折兩組術前術后腕關節活動指標比較（±s，°）

注：觀察組予不切開旋前方肌的掌側入路鋼板內固定術，對照組予切開旋前方肌的掌側入路鋼板內固定術

組別 例數 旋前角度術前 術后 t P旋后角度術前 術后 t P觀察組 49 21．45±2．02 64．86±10．02 10．173 ＜0．001 22．50±3．22 74．38±10．72 11．426 ＜0．001對照組 44 22．03±3．12 52．57±8．13 8．929 ＜0．001 21．57±3．23 61．74±8．82 9．972 ＜0．001 t 1．028 2．823 1．093 3．428 P 0．779 0．040 0．986 0．025組別 例數 橈偏角度術前 術后 t P尺偏角度術前 術后 t P觀察組 49 6．38±0．54 19．24±1．37 12．384 ＜0．001 9．31±0．56 23．89±1．64 10．126 ＜0．001對照組 44 6．49±0．37 13．17±0．75 7．450 0．008 9．51±0．81 17．01±1．93 6．023 0．012 t 1．238 3．309 0．913 3．216 P 0．692 0．032 0．695 0．035

2.4手術并發癥比較 觀察組術后6 個月手術并發癥發生率為8．16%低于對照組的27．27%（χ2＝5．943，P＝0．015），見表5。

表5 不同手術方法治療的橈骨遠端不穩定性骨折兩組手術并發癥發生情況比較［例（%）］

3 討論

橈骨遠端骨折是創傷骨科最常見疾病，多數因摔傷等低能量損傷所致，其中多達60%為不穩定性骨折，影像學表現為成角＞10°、橈骨短縮＞5 mm、關節面臺階＞2 mm［9］。 橈骨遠端不穩定性骨折可導致骨折部位疼痛、腫脹、活動障礙等，如未得到及時有效治療，可引起關節僵硬、上肢畸形等后遺癥，預后較差［10］。

切開復位內固定術是目前治療各種不穩定性骨折的有效方法，具有固定牢靠、有效解剖復位、早期行功能鍛煉等優點，臨床通常采用掌側入路內固定術治療橈骨遠端不穩定性骨折［11?12］。 橈骨遠端掌側主要由旋前方肌覆蓋，旋前方肌是人類特有的前壁旋前肌肉，位置較深、體積較小呈四邊形，起自掌骨下部、止于橈骨外側面，分為深淺兩頭，參與前壁旋轉全過程［13］。 當旋前方肌受損時，旋前力量下降，上肢功能異常，但對旋后功能無顯著影響［14］。在掌側入路鋼板內固定術中，為充分暴露骨折端放置鋼板及螺釘，多選擇將其切除，切除后前臂旋前肌力受到相應影響，從而影響術后腕關節功能恢復，即使在手術過程中修補切斷的旋前方肌，術后前臂旋前肌力下降問題也無法避免，會使得旋前肌力下降20%左右，耐力減少12%左右［15］。

有研究指出，保留旋前方肌內固定術可減少對病患關節周邊組織的損傷，最大限度保留骨折周邊阻力與肌力，維護周邊血運，故而手術時間、術中出血量較少，術后骨折康復時間短［16］。 本研究結果顯示：觀察組手術時間、骨折愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義，與上述研究結果相符。 新近研究發現，保留旋前方肌內固定術可提高橈骨遠端不穩定性骨折患者患腕關節旋前、旋后、尺偏和橈偏活動角度，最大程度保持前臂肌群的旋轉功能［17］。 本研究結果顯示：術后6 個月，兩組腕關節旋前、旋后、橈偏、尺偏角度均較術前改善，且觀察組改善程度遠大于對照組，差異有統計學意義。 提示無論是否切開旋前方肌均能提高患腕關節活動度，但保留旋前方肌內固定術改善患腕關節活動度效果更佳，從而更能有效預防骨折所致的上肢功能障礙。 且術后6 個月通過Gartland?Werley標準評估臨床療效，結果顯示觀察組優良率為95.92%高于對照組的79．55%，提示保留旋前方肌內固定術更有利于改善患腕關節功能，提高臨床治療效果。 有研究指出，在掌側入路鋼板內固定術中切開旋前方肌過程中需顯露和牽拉更多的軟組織，加大了骨折區域的手術創傷，還有可能損傷關節內神經、血管等結構，術后易出現旋前方肌功能障礙并增加傷口感染、關節疼痛、螺釘松動等并發癥的發生率［18］。 本結果顯示：觀察組術后6 個月手術并發癥發生率為8．16%低于對照組的27．27%。 表明保留旋前方肌內固定術后并發癥發生率低，安全性較好。

但術中保留旋前方肌操作需注意以下幾點：①復位放置鋼板時應順肌纖維方向作鈍性分離，最大限度保留血運；②保持腕關節背伸姿勢放置鋼板，注意鋼板邊緣低于橈骨遠端隆突；③對于干骺端粉碎性骨折者，術中無需嚴格復位，只需關節部位良好復位即可［19］。

綜上，采用保留旋前方肌內固定術治療橈骨遠端不穩定性骨折可顯著提高臨床效果，縮短手術時間、骨折愈合時間，減少術中出血量，改善患腕關節活動度，且術后并發癥發生率低，值得推廣應用。