不同入路跟骨關節內骨折內固定術后足底壓力步態觀察

劉麗丹，呂憲玉，郭英飛，李嘉琦，王凌云

跟骨移位骨折首選手術治療［1?4］，擴大外側入路（ELA）和經跗骨竇間隙微創入路（STA）是其最常用的手術入路。 臨床上對于采用這兩種手術入路治療患者通過單純的影像結果來評價預后時并不能得到滿意結果，盡管部分患者術后影像結果顯示恢復良好，但其術后步態明顯異常，手術效果并不理想。因此為了更客觀、全面地評估跟骨骨折治療效果，常需要結合多種檢查結果。 近年來足底壓力步態分析圖越來越廣泛地應用于跟骨骨折預后的評價中，該檢查可以分析并比較術后不同時間足底壓力情況，識別步行狀態下異常的足底壓力區域和其特點［5］。對健康人的步行過程研究發現雙足的負荷高度對稱，雙下肢的動作和對地反應力具有對稱性［5?6］。據此，通過比較健側和患側的相關動力學參數，分析跟骨損傷患者步行不對稱的程度有助于相關研究。因此，本研究分析2015 年1 月—2018 年11 月我院收治的34 例跟骨關節內骨折患者術后資料，比較行ELA 和STA 入路手術后的足底壓力，分析步行過程中的動力學參數，以明確最佳手術入路。

1 對象與方法

1.1對象及分組 34 例中男26 例，女8 例；年齡23～62 歲，平均年齡46．3 歲。 墜落傷25 例，車禍傷9 例。 納入標準：①年齡≥18 歲；②單側閉合性骨折；③術前CT 掃描為SandersⅡ型或Ⅲ型骨折。 排除標準：①已知有影響步態的疾?。ㄈ缒X卒中后遺癥等）；②下肢損傷，如膝關節交叉韌帶損傷等。 充分告知患者兩種手術入路可能的利弊因素，根據患者自身意愿選擇行ELA 入路手術18 例（ELA 組）和行STA 入路手術16 例（STA 組）。 本研究獲取醫院倫理委員會批準同意。

1.2治療方法 所有患者在硬腰聯合或全麻下行切開復位內固定術。 手術均于受傷后2 周內由同一副主任醫師根據患者意愿進行。 術中行跟骨側位、軸位X 線透視，觀察復位后跟骨形態及跟骨關節面情況。 待C 型臂X 線機透視跟骨軸側位、Broden 位觀察復位良好后，將跟骨解剖鎖定鋼板平放于跟骨外側皮外，透視下調整鋼板位置，確保鋼板各螺釘孔位于跟骨體內。 骨缺損部取自體髂骨（9 例）或人工骨植入（8 例）。 所有患者均復位良好。 詳細記錄術中和術后并發癥。 術后視情況予中立位石膏托外固定3～6 周，期間定期觀察切口愈合情況。 無特殊情況，術后2 周拆線；術后6 周內所有患者均不負重。術后常規抗凝2～4 周，監測纖溶三項、凝血功能。

1.3評價指標 術前及術后12 個月復查X 線，比較兩組Bohler 角、Gissane 角、距下關節面移位距離。術后12 個月按照Maryland 足功能評分系統比較療效，該系統評價標準為疼痛45 分、功能評價40 分、外觀和活動度分別為10 分和5 分，其中優90 ～100分、良75～89 分、可50 ～74 分、差50 分以下［5］。 術后12 個月，患者于步態測量平臺（德國NOVEL 公司生產）上測量步行狀態下足底壓力分布情況。 實際測量前，患者在測量平臺上先行5 min 的適應性訓練，以日常生活中的步行速度赤足行走，雙下肢至少行走10 步，確保記錄雙側完整的步態。 然后開始正式測量，測量兩次，記錄各參數值，取平均值分析［6］。 足底壓力圖指標包括足地接觸時間、足跟與地面接觸時間、全足壓力峰值與體質量比值、足跟壓力峰值與體質量比值、壓力中心（COP）移動最大速度、COP 移動平均速度及足跟區、中足區、前足區和足趾區COP 時間百分比。

1.4統計學方法 應用SPSS 25．0 軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。 以α ＝0．05 為檢驗水準。

2 結果

兩組均獲隨訪，ELA 組隨訪13 ～16 個月，平均14．2 個月，STA 組12～17 個月，平均15．7 個月。

2.1基線資料比較 兩組年齡、體質量、身高、體質量指數、手術相關數據及并發癥等比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同手術入路治療的跟骨關節內骨折兩組基線資料比較

2.2影像學指標比較 兩組術后跟骨Bohler 角、Gissane 角及距下關節面移位距離均優于術前（P＜0.01），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同手術入路治療的跟骨關節內骨折兩組術前術后影像學指標比較（±s）

表2 不同手術入路治療的跟骨關節內骨折兩組術前術后影像學指標比較（±s）

注：STA 為經跗骨竇間隙微創入路，ELA 為擴大外側入路；與同組同指標術前比較，bP＜0.01

組別 例數 Bohler 角（°）術前 術后Gissane 角（°）術前 術后距下關節面移位距離（mm）術前 術后STA 組 16 12．2±3．4 29．5±4．0b 134．0±4．6 122．3±4．1b 4．2±1．8 0．4±0．1b ELA 組 18 12．6±2．6 31．5±4．1b 132．1±5．0 122．6±4．2b 4．4±1．5 0．5±0．2b t －0．388 1．438 1．148－0．210－0．353－1．807 P 0．701 0．160 0．260 0．835 0．726 0．080

2.3功能評分及療效比較 兩組術后Maryland 評分及優良率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同手術入路治療的跟骨關節內骨折兩組術后Maryland 評分及療效比較

2.4足底壓力圖指標比較 兩組典型病例足底壓力圖見圖1。 STA 組除患側前足區COP 時間百分比低于健側外（P＜0.05），其他參數患側與健側比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。 而ELA 組所有參數患側與健側比較差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。 見表4。

表4 不同手術入路治療的跟骨關節內骨折兩組內固定術后雙側足底壓力步態分析結果比較（±s）

表4 不同手術入路治療的跟骨關節內骨折兩組內固定術后雙側足底壓力步態分析結果比較（±s）

注：STA 為經跗骨竇間隙微創入路，ELA 為擴大外側入路，COP 為壓力中心；①表示與體質量比值；與同組患側同指標比較，aP＜0.05，bP＜0.01

組別 側別 例數 足地接觸時間（ms）足跟與地面接觸時間（ms）全足壓力峰值①足跟壓力峰值①COP 移動最大速度（m／s）STA 組 患側 16 900．2±172．4 665．9±181．3 5．2±1．8 3．5±1．4 0．8±0．3健側 912．6±192．4 645．6±162．2 5．8±1．9 3．7±1．0 0．7±0．4 ELA 組 患側 18 800．0±175．1 752．5±175．5 4．8±1．3 3．5±1．0 0．8±0．4健側 950．5±163．5a 580．5±132．5b 6．0±1．6a 4．0±0．9a 0．5±0．2b組別 側別 例數 COP 移動平均速度（m／s）各區域COP 時間百分比（%）足跟區 中足區 前足區 足趾區STA 組 患側 16 0．4±0．1 22．1±4．8 30．6±10．8 39．0±9．7 6．5±2．5健側 0．4±0．2 21．0±5．1 26．1±7．4 47．6±11．2a 8．3±3．2 ELA 組 患側 18 0．5±0．1 26．2±4．6 39．0±11．0 26．6±13．7 6．2±3．5健側 0．2±0．1b 21．3±5．0b 28．2±8．2b 45．3±12．2b 9．8±2．1b

3 討論

本研究比較了跟骨關節內骨折的兩種手術入路（ELA 和STA）術后12 個月的足底壓力步態分析結果，結果顯示ELA 組健側與患側所有觀察參數差異均有統計學意義，據文獻報道，雙足間上述參數差異會在術后持續相當長一段時間［7］。 而本研究STA組術后12 個月僅前足區COP 時間百分比與健側比較差異有統計學意義，其他參數無差別。

本研究ELA 組健側與患側足地接觸時間和足跟與地面接觸時間比較差異有統計學意義，其中前者患側較健側下降5．3%，后者患側比健側增加29.7%。 相比ELA 組，STA 組患側較健側下降1.3%，后者患側比健側延長僅3．1%，兩側之間差異均無統計學意義。 本研究34 例中，76.5%（26／34）的患者患側足跟與地面接觸時間延長（ELA 組14例、STA 組12 例），推測與損傷導致患肢負荷減少，進而延長足部在地面停留時間有關；而余23.5%的患者（8 例，ELA 組3 例、STA 組5 例）患側足跟與地面接觸時間較健側短，可能與術后行走時，患肢足跟著力點向腳內側或前部移動有關［8?11］。 可見，足跟與地面接觸時間參數的特異性較差。

在壓力相關參數方面，兩組患側均低于健側，與既往研究結果一致［8?9，12］。 首先，ELA 組全足壓力峰值與體質量比值，患側較健側降低20．0%，而STA組降低10．4%，差異有統計學意義；其次，在足跟壓力峰值與體質量比值方面，兩組患側較健側降低程度分別為12．5%和5．4%，ELA 組兩側比較差異有統計學意義，而STA 組兩側比較差異無統計學意義，ELA 組降低程度約為STA 組兩倍，更為明顯。 由此可見，兩種手術入路患者術后12 個月患肢足跟區負重均逐漸增加，向正常步態過度，但在恢復正常步態前，患肢足底COP 會向中足轉移，壓力增加，而足跟壓力會下降［8］。 壓力向前轉移可能與跟骨損傷后距下關節和脛距關節的活動度受限有關［7］。 此外，更為詳細的研究顯示足底壓力分布同時向內側轉移［8，13?15］，這樣的足底壓力分布改變可能導致縱弓消失，出現平足，常合并后足內翻或外翻［9，16?18］。

ELA 組雙側各區域COP 時間百分比差異均有統計學意義。 具體來說，患側相比健側，足跟和中足區COP 時間百分比延長，而在前足和足趾區則縮短，差異有統計學意義；STA 組只有前足區COP 時間百分比差異有統計學意義，健側較患側延長。 這些結果可能與走路時為避免足跟負重所致疼痛，整體COP 向中足區移動有關［8］。 ELA 組雙側COP 移動最大速度和COP 移動平均速度差異均有統計學意義，這可能與走路時患足負重時疼痛引起的保護機制有關［8］，而STA 組差異則無統計學意義。

正常步態的一個特點是雙下肢動作和地面反應力高度對稱［5?6］。 根據以上我們對術后12 個月兩組間足底壓力各參數結果進行分析，可見相對于ELA組，STA 組雙側各參數更類似，對稱性更好。 因此，STA 可能是跟骨關節內骨折更為合適的手術入路。我們認為，相比STA，ELA 入路的足跟外側瘢痕更多，進而增加了對距骨關節活動度的限制，使位于踝關節外側的腓骨肌腱活動性受限，這些均是恢復行走對稱性的不利因素。 值得注意的是，本研究結果顯示，SandersⅡ型或Ⅲ型跟骨關節內骨折患者術后12 個月，無論選擇何種手術入路，雙側跟骨動力學特性仍然存在差異，且有向中足區轉移的傾向。

本研究也有一定的局限性。 首先，入組患者年齡范圍較大（最小年齡23 歲，最大年齡為62 歲）；其次，樣本量偏少且隨訪期較短。 為進一步提高本結論的可信度，應納入健康受試者作為對照組開展進一步相關研究。